TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO

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• UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE ENFERMERÍA

• Nombre: Kathleen Andrango Semestre: Octavo Fecha: 21/04/2021

• TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

• son

• Multisistémicos y de causa desconocida, se caracterizan por una placentación anómala, con hipoxia o isquemia placentaria, disfunción del endotelio materno, probablemente favorecida por una predisposición inmunogenética, con una inapropiada o exagerada respuesta inflamatoria sistémica.

• EPIDEMIOLOGÍA

• en la

• Preeclampsia - Entre 5 % y 10 % en los países desarrollados,  puede alcanzar un 18 % en algunos países en vías de desarrollo. - En países en vías de desarrollo, la preeclampsia representa entre 40 % y 80 % de las muertes maternas. - Mujeres con preeclampsia severa se presentan en el centro de salud antes de las 34 semanas de gestación, con un peso fetal estimado de menos de 2 000 g. - Las mujeres con preeclampsia tienen un mayor riesgo de eventos potencialmente mortales. - Aproximadamente, 15 % al 25 % de las mujeres inicialmente diagnosticadas con hipertensión gestacional llegan a desarrollar preeclampsia.

• en la

• Eclampsia - En embarazadas en los países en desarrollo, se estima que es de un caso por cada 100 a 1 700 mujeres. - uno o dos casos de eclampsia por cada 100 mujeres con preeclampsia severa. - Las mujeres con preeclampsia que viven en lugares de escasos recursos tienen mayor riesgo de desarrollar eclampsia y de morir.

• - La preeclampsia y eclampsia se destacan como las principales causas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. - Los trastornos hipertensivos son la primera causa de muerte materna.

• CLASIFICACIÓN

• se divide en

• Preeclampsia – eclampsia

• Hipertensión crónica

• Hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida

• Hipertensión gestacional

• Presión sistólica ≥ 140 mmHg y Diastólica ≥ 90 mmHg, presente a partir de las 20 semanas de gestación y ausencia de proteinuria

• Presión sistólica de 140 mmHg o Diastólica de 90 mmHg que aparece después de las 20 semanas de gestación y se acompaña de proteinuria.

• Presión sistólica de 140 mmHg o Diastólica de 90 mmHg confirmadas antes de la fecha de embarazo o que se desarrolle antes de las 20 semanas de gestación y que persiste durante más de 12 semanas del posparto y ausencia de proteinuria.

• Presión sistólica ≥ 140 mmHg y Presión diastólica ≥ 90 mmHg presente antes del embarazo, antes de las 20 semanas de gestación, o que persiste después de las 12 semanas del posparto; asociada a preeclampsia.

• FISIOPATOLOGÍA

• es

• Compleja, no sólo depende de las condiciones periconcepcionales, del feto y del genotipo placentario, sino también de la susceptibilidad paterna y de la capacidad del sistema inmune materno para tratar con el embarazo, así como de factores genéticos.

• La respuesta inmune en la interfase placenta-madre, placentación superficial con insuficiente remodelación de las arterias espirales uterinas, un desbalance entre factores angiogénicos y estrés oxidativo que desencadena  inflamación sistémica.

• El resultado es insuficiente función placentaria combinado con liberación de factores placentarios dentro de la circulación materna acoplado a una exagerada respuesta inflamatoria que causa una disfunción endotelial generalizada, activación de leucocitos, del complemento y aglutinación.

• CUADRO CLÍNICO

• DETERMINACIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA DE PROTEINURIA

• *Proteinuria  * Oliguria * Edema facial de las manos o de los pies. * Cefalea intensa y persistente. * Visión borrosa, diplopía. * Hiperreflexia o hiporreflexia. * Cianosis. * Dolor en cuadrante superior derecho, en epigastrio. * Náuseas, vómitos. * Escotomas. * Trombocitopenia * Transaminasas alteradas. *Plaquetopenia. * Convulsiones tónico-clónicas.

• se puede presentar

• * Proteinuria se tiene un valor ≥ 300 mg en orina de 24 horas, o relación proteinuria/creatinuria en muestra aislada ≥ de 30 miligramos sobre milimoles (mg/mmol) o ≥ 0.26 mg proteinuria/mg de creatinuria y/o proteinuria al azar con tira reactiva ≥ 1+. * Para los trastornos hipertensivos del embarazo es importante la proteinuria en 24 horas.

• para

• para la

• *Proteinuria significativa la relación proteinuria/creatinuria en una muestra aislada con valor ≥ 30 mg/mmol o ≥ de 0.26 miligramos sobre miligramos (mg/mg). * En caso de no contar con métodos cuantitativos se podría usar la tirilla reactiva como un examen para identificar sospecha diagnóstica de preeclampsia.

• en la

• * Tirilla reactiva los valores de 1+ son predictores muy pobres de proteinuria, los valores más allá de este parecen tener mayor significancia clínica. * Cuando la tirilla reactiva es positiva, se debe referir al siguiente nivel de atención en salud para la confirmación diagnóstica y el tratamiento. * La proteinuria no determina el diagnóstico ni lo descarta.

• la

• * Determinación cualitativa de proteinuria en tirilla se realiza de acuerdo al tiempo determinado en la especificación técnica de cada fabricante así como su lectura. * Resultados: Negativa       <30 mg/dL 1+                   30 a 100 mg/dL 2+                   101 a 300 mg/dL 3+                   301 a 1 000 mg/dL 4+                   > 1 000 mg/dL

• PERFIL TOXÉMICO PARA PRECLAMPSIA

• TRATAMIENTO CONSERVADOR EN EMBARAZO MENOR O IGUAL A 34 SEMANAS  (NEUROPROTECCIÓN)

• el

• Manejo conservador en embarazos prematuros con preeclampsia sin signos de gravedad puede mejorar los resultados perinatales, realizar un cuidadoso monitoreo del estado materno-fetal

• - Glucocorticoides para maduración fetal entre las 24 y 34(6). - Los corticosteroides prenatales puede ser considerados para las mujeres que tienen de 24 a 34(6) semanas de gestación con hipertensión.

• - Hemoglobina: 12 - 16 g/dl - Hematocrito: 35 - 37% - Plaquetas: 150 000 - 450 000 - Creatinina: 0,4 - 0,8 mg/dl - Ácido úrico: 2,0 - 6,0 mg/dl - Proteinuria en 24H: Hasta 300 mg/l - ALT: 6 - 37 UI/L - AST: 10 - 30 UI/L - DHL: 101 - 218 UI/L  - TP: 9,5 - 12 segundos - TTP: 20 - 40 segundos - Fibronectina: Inferior a 400mcg/ml

• se puede

• Aplicar Betametasona o Dexametasona 12 mg intramuscular cada 12 horas por 2 dosis. Ante la sospecha de probable nacimiento de un producto entre 24 y 34(6) semanas.

• uso de

• realizar

• Exámenes de laboratorio  que incluyan: - Hemograma con recuento de plaquetas. - Pruebas de coagulación. - Creatinina, úrea, ácido úrico, bilirrubinas, transaminasas hepáticas (AST, ALT), LDH y frotis sanguíneo. - Relación proteinuria/creatinuria en orina al azar, o proteinuria de 24 horas y en caso de no contar con estos exámenes realizar proteinuria en tirilla - Pruebas de bienestar fetal.

• MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS EN LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

• en las

• Mujeres con preeclampsia que están hospitalizadas el reposo estricto en cama no es recomendado.

• Embarazada es hipertensa crónica y tiene una dieta hiposódica previa, se recomienda continuar con la misma.

• si la

• No se recomienda

• - La restricción de sodio por debajo de la ingesta diaria.  - La reducción de peso durante el embarazo para prevenir la preeclampsia.

• se debe

• Controlar el peso en cada control prenatal o control por algún trastorno hipertensivo del embarazo.

• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

• el uso de

• Diuréticos y el de expansores del volumen plasmático no han demostrado mejoras clínicas ni en la madre ni en el feto.

• el

• Riesgo de hipertensión grave se reduce a la mitad con el uso de antihipertensivos. no se asocian con cambios en el riesgo de preeclampsia, muerte fetal-neonatal, parto prematuro o neonato pequeño para la edad gestacional.

• la

• - Nifedipina oral y el labetalol intravenoso son igual de efectivos y seguros en el manejo emergente de la hipertensión severa en el embarazo. - La efectividad de nifedipina y labetalol es comparable con α metildopa en las mujeres con hipertensión severa en el embarazo o posparto.

• Recomendaciones: * Inicio de terapia antihipertensiva en mujeres que presenten valores de presión arterial ≥160 mmHg /110mmHg. * Nifedipina o labetalol como primera línea por ser igual de eficaces. * Evitar los siguientes medicamentos: la nimodipina, el diasóxido* y la ketanserina.

• MEDICAMENTOS ORALES PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

• se encuentran los siguientes

• 1. NIFEDIPINA Bloquea los canales de calcio. No deben administrase por vía sublingual para evitar el riesgo de hipotensión brusca. Seguro en lactancia. Dosis diaria: 10 – 40 mg diarios, 1 a 4 dosis

• 2. ALFA METILDOPA Agonista alfa adrenérgico central, que disminuye la resistencia periférica. Seguridad bien documentada para el feto y el recién nacido al corto y largo plazo. Dosis diaria: 250 – 500 mg vía oral de 2 a 4 veces al día, máximo 2 g/día.

• 3. LABETALOL Bloqueador selectivo alfa-1 adrenérgico y no selectivo beta adrenérgico con actividad simpática intrínseca. Administrar con precaución durante la lactancia. Dosis diaria: 100 a 400 mg vía oral cada 8 horas o cada 12 horas, máximo 1200 mg/ día.

• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA

• se inicia con

• - Primera línea: nifedipina de acción corta  - Segunda línea: hidralazina parenteral

• NIFEDIPINA SÓLIDO ORAL DE 10 MG Dosis y vía de administración: 10 mg vía oral cada 20 o 30 minutos según respuesta. Dosis máxima: 60 mg y luego 10 – 20 mg cada 6 horas vía oral. Dosis máxima 120 mg en 24 horas. Efectos adversos maternos: cefalea, sofocos. Efectos adversos fetales: taquicardia.  

• HIDRALAZINA LÍQUIDA PARENTERAL. DE 20 MG/M Dosis y vía de administración:  * 5 mg intravenoso. * Si la TA diastólica no disminuye se continúa dosis de 5 a 10 mg cada 20 a 30 minutos en bolos. * 0.5 a 10 mg hora por vía intravenosa. Dosis tope 20 mg vía intravenosa o 30mg intramuscular. Efectos adversos: Taquicardia materno-fetal, riesgo de hipotensión materna.

• LABETALOL LÍQUIDO* PARENTERAL. DE 5 MG/ML Dosis y vía de administración:  20 mg por vía intravenosa durante 2 minutos seguidos a intervalos de 10 minutos por la dosis de 20 a 80 mg hasta una dosis total acumulada máxima de 300 mg. Efectos adversos: Somnolencia, fatiga, debilidad, insomnio, hormigueo del cuero cabelludo que cede al poco tiempo, erupción medicamentosa, distrés respiratorio.

• TRATAMIENTO PREVENTIVO PARA LA PRECLAMPSIA Y ECLAMPSIA: PREPARACIÓN DEL SULFATO DE MAGNESIO

• para las

• - Mujeres con preeclampsia se recomienda la administración de sulfato de magnesio como preventivo de convulsiones. - Mujeres con eclampsia, se recomienda la administración de sulfato de magnesio como preventivo de nuevas convulsiones.

• Sulfato de magnesio

• PREECLAMPSIA

• Impregnación: 20 mL de sulfato de magnesio al 20 % (4 g) + 80 mL de solución isotónico, pasar a 300 ml/ hora en bomba de infusión o 100 gotas/minuto con equipo de venoclisis en 20 minutos (4 g en 20 minutos).

• Mantenimiento: 50 mL de sulfato de magnesio al 20 % (10 g) + 450 mL de solución isotónica, pasar a 50 mL/hora en bomba de infusión o 17 gotas /minuto con equipo de venoclisis (1 g/hora).

• Impregnación: 30 mL de sulfato de magnesio al 20 % (6g) + 70 mL de solución isotónica, pasar a 300 mL/ hora en bomba de infusión o 100 gotas/minuto con equipo de venoclisis en 20 minutos.

• Mantenimiento: 100 mL de sulfato de magnesio al 20 % (20g) + 400 mL de solución isotónica, pasar a 50 mL/hora en bomba de infusión o 17 gotas /minuto con equipo de venoclisis (2 g/hora).

• ECLAMPSIA

• IDENTIFICACIÓN Y MANEJO DE LA INTOXICACIÓN POR SULFATO DE MAGNESIO (ANTÍDOTO)

• si presenta

• - Frecuencia respiratoria < de 12 por minuto - Paro respiratorio - Bradicardia - Paro cardíaco

• se debe

• Administrar el antídoto: Gluconato de calcio, una ampolla de 1 g intravenoso al 10 % lento en 3 a 10 minutos.

• también

• - Administrar oxígeno a 4 L/minuto por catéter nasal o 10 L/minuto por máscara. - En casos severos, proceder a intubación endotraqueal y asistencia respiratoria mecánica.

• COMPLICACIONES DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO. SINDROME DE HELLP

• se

• Caracteriza por daño endotelial microvascular, seguido por la activación, agregación y consumo de plaquetas que conllevan a una isquemia distal y necrosis hepatocelular.

• ocurre en

• Aproximadamente 3 de cada 1000 embarazos, produciendo una mortalidad materna de 1-2 % y una mortalidad fetal del 10-35 %, lo cual depende de la edad gestacional al momento del parto.

• SÍNTOMAS

• - Ictericia - Náuseas (con o sin vómito) - Dolor epigástrico - Dolor en el hombro derecho - Malestar general - Cefalea - Alteraciones visuales - Sangrado mucocutáneo

• son

• RECOMENDACIONES

• * Uso de sulfato de magnesio para prevención de convulsiones en el síndrome de HELLP. * En caso de un conteo de plaquetas ≥ 50 000 µL con síndrome de HELLP, la transfusión de plaquetas y paquetes globulares podría ser considerada previa al parto por vía vaginal o cesárea. * Cuando el conteo de plaquetas se encuentra comprendido entre 20000 y 49000 µL con síndrome de HELLP, se debe transfundir plaquetas previo a la cesárea.

• CUIDADOS DE ENFERMEÍA

• * Control de diuresis horaria. * Control de la frecuencia respiratoria cada 30 minutos. * Control de los reflejos rotulianos cada 30 minutos. * No administrar sulfato de magnesio en pacientes con Miastenia Gravis. * Realizar monitoreo clínico estricto. * Control estricto de la presión arterial. * Valorar signos vasomotores. * Mantener una adecuada oxigenación. 

• Efectos Adversos

• Efectos en la madre: - Frecuentes: sudoración, calores, rubor facial, hipotensión. - A dosis elevadas: disminución de la diuresis, disminución o abolición de reflejos osteotendinosos, depresión respiratoria, paro respiratorio, bloqueo A-V, bradicardia, paro cardíaco.

• Efectos en el feto: - Registro cardiotocográfico: puede disminuir la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal a corto plazo, sin relevancia clínica. - No se asocia a depresión farmacológica del neonato ni con modificaciones del puntaje de APGAR.

• son

• CUIDADOS DE ENFERMERÍA

• * Control de los signos vitales en especial de la presión arterial. * Valorar los latidos cardiacos fetales y contracciones uterinas. * Control de diuresis estricto. * Realizar el control bioquímico y hematológico. * Control de ingesta y eliminación. * Mantener a la paciente en posición decúbito lateral izquierdo. * Control del peso diario. * Observar si hay indicios de sobrecarga / retención de líquidos. * Evaluar la extensión y ubicación del edema.

• BIBLIOGRAFÍAS:   * Ministerio de Salud Pública del Ecuador. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Segunda Edición. [Internet]. Ecuador: MSP; 2016. [Consultado 19 de abril de 2021]. Disponible en: https://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2017/03/MSP_Trastornos-hipertensivos-del-embarazo-con-portada-3.pdf. * Cunningham K. Leveno K, Bloom S, Dashe J, Hoffman B, Casey B, et al. Williams Obstetricia. 24ed. México: Mc Graw Hill; 2015.