ANOMALÍAS DE INSERCIÓN PLACENTARIA Y VASOS SANGUÍNEOS FETALES MSP 2017

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• UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE ENFERMERÍA

• NOMBRE: Kathleen Andrango SEMESTRE: Octavo FECHA: 18/05/2021

• ANOMALÍAS DE INSERCIÓN PLACENTARIA Y VASOS SANGUÍNEOS FETALES MSP 2017

• la

• Sospecha clínica de placenta previa debe darse cuando clásicamente se presenta un sangrado indoloro generalmente rojo. Se piensa que el sangrado se produce en asociación con el desarrollo del segmento uterino inferior en el tercer trimestre, es una de las principales causas de hemorragia en el tercer trimestre

• CLASIFICACIÓN

• se divide en

• Clasificación de la placenta previa

• I: Implantación baja de placenta, es aquella que se implanta sobre el segmento uterino, pero cuyo borde inferior queda, a menos de 2 cm del orificio cervical interno II: Placenta previa marginal es cuando la placenta es adyacente al margen del orificio cervical interno sin sobrepasarlo III: Placenta previa parcial es cuando solamente una parte del cuello uterino está cubierta por la placenta IV: Placenta previa total o central es aquella que la superficie de implantación placentaria cubre totalmente el orificio cervical interno del cuello uterino

• Clasificación de acretismo placentario

• Acreta: Invasión anormal de una parte o de la totalidad de la placenta a nivel del endometrio, sin que las vellosidades coriales penetren el miometrio  Increta: Invasión profunda al miometrio de las vellosidades coriales sin compromiso de la serosa Percreta: Invasión de la serosa y órganos vecinos por las vellosidades coriales

• Clasificación de vasa previa 

• I: Inserción velamentosa del cordón umbilical II: Se presenta cuando los vasos fetales discurren entre los lóbulos de una placenta bilobulada o succenturiata

• FACTORES DE RIESGO

• Factores de riesgo para desarrollar placenta previa y acretismo placentario

• * Edad ≥ 35 años * Multiparidad * Embarazo múltiple * Anemia * Cicatriz uterina previa * Tabaquismo * Uso de cocaína * Espacio intergenésico poscesárea < 12 meses

• Factores de riesgo asociados a vasa previa

• * Placenta bilobulada o lóbulos succenturiados * Placenta de inserción baja en el segundo trimestre * Embarazos múltiples * Fertilización in vitro

• Factor de riesgo para desarrollar anomalías de inserción placentaria

• El antecedente de cesárea * 1 cesárea: 11% * 2 cesáreas: 40% * 3 cesáreas: 61% * 4 o más cesáreas: 67%

• son

• MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• se presentan

• Sangrado vaginal con más de 20 semanas de gestación. Se presenta clínicamente con sangrado rojo rutilante sin dolor (silente) o sangrado poscoital

• en las

• Gestantes con placenta previa, se triplica el riesgo de presentar distocias de situación (oblicua, transversa)

• otros

• La hematuria micro y macroscópica, los síntomas urinarios y la hemorragia dolorosa proporcionan un alto índice de sospecha de placenta percreta con invasión vesical

• durante el

• Trabajo de parto * Si existe dilatación cervical, por la palpación de los vasos sanguíneos fetales en las membranas corioamnióticas durante la exploración vaginal. * Ante la sospecha clínica de vasa previa, se recomienda realizar amnioscopia para visualizar directamente la presencia de vasos sanguíneos.

• DIAGNÓSTICO

• Placenta Previa

• la

• Ecografía transvaginal permite ver la localización de la placenta en relación con el orificio cervical interno con gran precisión

• si la

• Placenta se encuentra a más de 2 cm del cérvix, y existe sangrado se deben excluir otras causas de hemorragia anteparto

• se recomienda

• Realizar un ultrasonido abdominal de rutina entre las 18 y 24 semanas de gestación, el cual incluya la localización de la placenta y la inserción del cordón umbilical

• ante la

• Sospecha de placenta previa en el ultrasonido abdominal, se confirme el diagnóstico mediante ultrasonido transvaginal a las 35- 36 semanas

• Placenta Acreta

• se realiza

• Mediante ultrasonografía. Es importante realizarlo antes del parto, ya que puede ocasionar hemorragia masiva durante el mismo

• hallazgos

• * Lagunas placentarias con flujo turbulento de baja resistencia y picos altos de velocidad sistólica. * Pérdida de la zona retroplacentaria.  * Proyección vascular o placentaria hacia miometrio, vejiga o serosa uterina. * Espesor de miometrio retroplacentario menor a 1 mm con lagunas placentarias

• se recomienda

•  * Realizar ecografía doppler para confirmar el diagnóstico *Realizar resonancia magnética en las gestantes a partir de las 24 a 30 semanas en las que la ecografía no es concluyente

• VASA PREVIA

• es el

• Factor más importante para disminuir la mortalidad fetal

• la

• Ecografía obstétrica de rutina debe incluir la localización de la placenta, número de lóbulos placentarios y una evaluación del sitio de inserción del cordón placentario

• TRATAMIENTO

• Manejo Prenatal

• es

• Integral y deberá incluir: * Riesgo de parto pretérmino * Hemorragia obstétrica * Signos de alarma (disminución de movimientos fetales, sangrado transvaginal) *Complicaciones neonatales

• se recomienda

• La embarazada con riesgo de hemorragia grave antes del parto deba ser alentada a permanecer cerca del hospital durante el tercer trimestre del embarazo y para la atención del parto

• MANEJO DE LA ANEMIA

• se recomienda

• Durante el período prenatal, realizar la prevención y el tratamiento de la anemia, manteniendo los niveles de hemoglobina por encima de 11 g/dl en el primer trimestre y de 10,5 g/dl en el segundo trimestre

• Uso de tocolíticos

• esta

• Indicado en gestantes con riesgo de parto prematuro, para posponer el nacimiento en al menos 48 horas, favoreciendo el efecto de la maduración pulmonar, reduciendo la morbimortalidad neonatal

• Tocolíticos deben ser utilizados por tiempo limitado y precaución en pacientes con placenta previa sintomática

• los

• el uso de 

• Inhibidores de prostaglandinas y bloqueadores de los canales de calcio tiene mayor probabilidad de retrasar el parto prematuro, mejorando los desenlaces maternos y neonatales

• Manejo tocolítico

• Nifedipina Dosis inicial: 10 a 20 mg vía oral (no utilizar la vía sublingual por el riesgo de descenso brusco de la presión arterial y de la consecuente caída del flujo útero-placentario). Repetir cada 20 minutos si no han disminuido las contracciones. Dosis máxima durante la primera hora: 60 mg. Mantenimiento: 10 a 20 mg cada 6 a 8 horas, espaciando la toma de acuerdo al cese de las contracciones uterinas. Dosis máxima total: 160 mg/día. Duración del tratamiento: 48 horas como máximo.

• se realizará con

• Anticoagulación

• el uso de

• Anticoagulación profiláctica en pacientes con alto riesgo de sangrado debe ser individualizado y se debe considerar los factores de riesgo para tromboembolia

• se recomienda

• Movilización temprana de la paciente así como el uso de medias compresivas y una adecuada hidratación

• Intervenciones  en la gestante con anomalías de inserción placentaria

• los

• Corticoides antenatales muestran una reducción significativa de la morbilidad y mortalidad neonatal, incluyendo el síndrome de dificultad respiratoria

• esquemas

• * Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas por 2 dosis * Dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por 4 dosis

• no se recomienda

• Realizar cerclaje cervical para reducir el sangrado y prolongar el embarazo en placenta previa, ya que no existe evidencia suficiente

• Tratamiento específico de las anomalías de inserción placentaria

• debe ser

• Integral y mediante un equipo multidisciplinario. Se debe individualizar el tratamiento en cada gestante

• se debe

• Explicar claramente, dependiendo de la anomalía, la necesidad de realizar transfusiones sanguíneas y, en algunos casos, se debe discutir sobre la posibilidad de una histerectomía y sus complicaciones

• se recomienda

• Determinar la distancia entre el borde inferior de la placenta y el orificio cervical interno mediante el ultrasonido transvaginal (UTV), para determinar la vía de finalización de embarazo

• no se recomienda

• Realizar una cesárea electiva en mujeres asintomáticas con placenta previa antes de las 38 semanas de gestación, ni antes de las 36 semanas en caso de sospecha de acretismo placentario

• Manejo en las gestantes con placenta previa sintomática

• un

• Tratamiento conservador para alcanzar la madurez fetal en aquellas gestantes en las que no exista compromiso hemodinámico materno ni compromiso fetal

• con

• * Hemorragia leve. *Gestante hemodinámicamente estable, no en fase activa de parto. * Edad gestacional menor a 36-37 semanas. * Feto vivo, sin compromiso del bienestar fetal

• el

• Tratamiento conservador para manejo de las gestantes incluirá: * Estabilización hemodinámica. * Maduración pulmonar. * Tocolisis en caso de ser necesario. * Valoración del bienestar fetal.

• Manejo en las gestantes con placenta previa asintomática

• en las

• Gestantes con un diagnóstico confirmado de placenta previa oclusiva total, se realizará parto por cesárea

• se recomienda 

• Antes de la realización de la cirugía, el equipo quirúrgico conozca la localización de la placenta mediante ultrasonografía preoperatoria para determinar el sitio óptimo de la incisión uterina

• Realizar una cesárea segmentaria transversa si la inserción de la placenta no se extiende hacia la pared uterina anterior por encima de la reflexión vesical

• Manejo en las gestantes con placenta acreta

• debe

• Realizarse por un equipo multidisciplinario, y se deberá planificar la terminación del embarazo mediante cesárea electiva entre las 35-36 semanas

• se recomienda

• La incisión uterina sea en un sitio distante a la placenta, y que la extracción del recién nacido se realice sin alterar la placenta permitiendo un manejo conservador de la misma o una histerectomía electiva en caso de confirmar el acretismo

• Manejo en las gestantes con vasa previa

• se recomienda el

• Ingreso hospitalario inmediato en caso de acortamiento cervical significativo (longitud cervical < 15 mm) o presencia de dinámica uterina, para control materno-fetal, maduración pulmonar, y eventual finalización de la gestación

• en las

• Gestantes con un diagnóstico antenatal de vasa previa, programar el parto por cesárea a partir de la semana 34-37

• Equipo quirúrgico al momento de realizar la histerotomía tenga conocimiento de la ubicación de la placenta y los vasos sanguíneos fetales

• el

• BIBLIOGRAFÍA Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Anomalías de inserción placentaria y vasos sanguíneos fetales. Guía de Práctica Clínica (GPC). [Internet]. Ecuador: MSP; 2017. [Consultado 15 de mayo de 2021]. Disponible en: https://www.salud.gob.ec/wpcontent/ uploads/2014/05/GPC-ANOMALIAS-INSERCION-PLACENTARIA-17-01-2017-1.pdf