Unidad 1 - Lección 1: Infecciones asociadas a catéteres vasculares El video que verás a continuación representa la bienvenida que te damos al curso, donde encontrarás información básica vinculada a la estructura y metodología del mismo. Introducción Las infecciones asociadas a la inserción y mantenimiento de los catéteres vasculares, son un problema de relevancia especial por la frecuencia, morbimortalidad que presentan y por ser procesos clínicos potencialmente prevenibles. El conocimiento sobre la epidemiología de las infecciones adquiridas por esta vía, la metodología para su diagnóstico y las estrategias terapéuticas y preventivas han experimentado un notable crecimiento y gran eficacia para la prevención. En esta revisión se actualizan los aspectos epidemiológicos, diagnósticos, terapéuticos y preventivos de este tipo de infecciones. Objetivos Al finalizar la lección los participantes estarán en capacidad de: 1. Identificar las características de los pacientes que requieren la inserción y permanencia de catéteres vasculares y los factores de riesgo de infecciones asociadas a este procedimiento. 2. Identificar las estrategias multimodales y paquetes de medidas aplicadas a pacientes con catéteres vasculares y personal de salud para la prevención de infecciones. 3. Determinar los aspectos epidemiológicos, diagnósticos, terapéuticos y preventivos de las infecciones asociadas a la inserción de catéteres vasculares. . Infecciones asociadas a catéteres vasculares El cateterismo venoso central se efectuó por primera vez en 1929 y desde entonces esta vía de acceso se convirtió en uno de los procedimientos más comunes en la práctica de la medicina moderna. Se estima que en Estados Unidos se insertan alrededor de cinco millones de catéteres venosos centrales anualmente, particularmente en las unidades de cuidados intensivos pediátricos para el manejo de pacientes críticos, por ser esenciales para la medición de variables hemodinámicas, que no pueden ser medidas con exactitud por métodos no invasivos, para facilitar la administración de medicamentos, y como vía de acceso para apoyo nutricional que no se logra con seguridad a través de una vena periférica. Un catéter es un dispositivo que se coloca cuando es necesario un acceso a la circulación, para la administración de drogas, medición de presión venosa central, quimioterapia, nutrición parenteral, componentes sanguíneos y también para la extracción de muestras de sangre. La infección asociada a catéteres vasculares constituye la principal causa de bacteriemia intrahospitalaria; se estiman 250.000 por año, o de 1 por cada 5,6 días, para los catéteres de corta duración o no tunelizados y menos de 1 por 1000 días para los totalmente implantados. La incidencia varía entre los países y los hospitales, de 0 a 30 por 1000 días de uso de catéter, estas infecciones prolongan la estancia hospitalaria en 10-20 días y se estima que corresponden al 12% de todas las infecciones en unidades de cuidados intensivos. La mortalidad asociada a infección de Catéteres Venosos Centrales (CVC) ha sido estimada en hasta un 25%. Los estudios sobre la mortalidad reflejan diferencias en la práctica. Aunque el riesgo de infección asociada a CVC aumenta a través del tiempo, estos deben retirarse tan pronto no sean requeridos. El seguimiento continuo de las rutinas clínicas y la sensibilización del personal designado por los equipos de colocación de CVC o equipos de terapia de infusión, ha sido preparado para reducir las infecciones. Se describe la incidencia de bacteriemias asociadas a catéteres venosos centrales de corta duración entre 3 - 4%, en catéteres de duración prolongada 20%, y en los dispositivos totalmente implantados en 5%. Incrementa en promedio la hospitalización en unidades de cuidados intensivos en 2,4 días y en total la estancia hospitalaria en 7,5 días, relacionada con alta morbilidad y mortalidad (16 &mins; 25%). Las infecciones asociadas a catéteres vasculares, son un problema de relevancia especial en vista de su frecuencia, su morbimortalidad y por ser procesos clínicos potencialmente prevenibles. En la actualidad, gran número de pacientes hospitalizados y otro grupo numeroso de enfermos en régimen ambulatorio son portadores de este tipo de dispositivos. El conocimiento sobre la epidemiología de estas infecciones, la metodología más apropiada para su diagnóstico y las estrategias terapéuticas y preventivas ha experimentado un notable crecimiento. Las estrategias multimodales, que incluyen actividades educativas dirigidas al personal y un paquete de medidas sencillas (Bundles) para su aplicación de manera conjunta, aplicadas a pacientes de alto riesgo, han demostrado una gran eficacia para su prevención. Cada vez afloran más cepas de bacterias resistentes y cada vez hay menos antimicrobianos útiles. A esto se añaden las infecciones adquiridas en la comunidad como las producidas por Staphylococcus aureus meticilino resistente. Existe una proliferación de guías para la prevención, sin embargo, la falta de adherencia e implementación ha sido insuficiente. Hay diferencias en la capacidad adhesiva de los distintos materiales para diversas especies bacterianas. Existen numerosos tipos de catéteres o dispositivos intravasculares con características y finalidades diferentes. Pueden ser de corta y larga duración. Pueden tener 1, 2 o más número de luces. Pueden ser totalmente implantados o tunelizados. Los catéteres vasculares son dispositivos plásticos que permiten acceder al compartimiento intravascular, a nivel central. Varían en su diseño y estructura según se utilicen en forma temporal (días) o permanente (semanas o meses), así como también en el material con que son fabricados, en el número de lúmenes y en el motivo por el cual se instalan. El uso de estos dispositivos ha sido de gran utilidad clínica ya que permiten un acceso rápido y seguro al torrente sanguíneo, pudiendo ser utilizados para la administración de fluidos endovenosos, medicamentos, productos sanguíneos, nutrición parenteral total, monitoreo del estado hemodinámico y para hemodiálisis. El riesgo de bacteriemia asociada al catéter vascular (BACVC) en pacientes en Unidades de Cuidado Intensivo (UCI) es alto. La razón de esto incluye la frecuente inserción de múltiples catéteres, su uso específico en las UCI implican un riesgo asociado (los más frecuentes son los catéteres arteriales), la mayoría son colocados en situaciones de urgencia, accedidos a diario y por lo general utilizados por periodos largos. Datos recientes sugieren que un número significativo de pacientes con CVC están en otros sitios del hospital diferentes a la UCI, y tienen un riesgo sustancial de BACVC. a. Factores de riesgo de bacteriemia asociada al catéter vascular a. Hospitalización prolongada antes de cateterismo b. Prolongada duración del cateterismo c. Colonización aumentada en el sitio de inserción d. Colonización aumentada en el puerto del catéter e. Neutropenia f. Prematuridad g. Nutrición parenteral total h. Cuidado del catéter por debajo del estándar i. Tipo de catéter vascular j. Sitio de inserción k. Experiencia y educación del operador l. Características del paciente m. Uso de estrategias preventivas b. Factores asociados con riesgo reducido La colocación de las vías centrales a pesar de las ventajas para pacientes y médicos, no está exenta de complicaciones como se mencionó anteriormente; se ha asociado con eventos adversos que pueden poner en riesgo al paciente, prolongar la estancia hospitalaria y aumentar los costos, además de influir de forma negativa en la morbilidad e incluso mortalidad del paciente. La infección puede provenir de 3 puntos de acceso importantes: La contaminación del producto de la infusión Es excepcional, debido a los rigurosos controles de esterilidad y de caducidad a los que están sometidos dichos productos. En estos casos pueden producirse bacteriemias ocasionadas generalmente por bacterias Gram negativo (enterobacterias o bacilos Gram negativo, no fermentadores) de especial gravedad y de tipo epidémico. Las soluciones para la Nutrición Parenteral (NTP) que contienen lípidos son las que presentan un riesgo superior, sobre todo si se preparan en los propios centros sanitarios y no se cumplen las debidas normas de esterilidad durante su proceso de elaboración. Estas soluciones pueden contaminarse por diferentes especies bacterianas o fúngicas, como Candida parapsilosis o Malassezia furfur. La contaminación de la conexión y del espacio intraluminal Es la segunda causa más frecuente de llegada de los microorganismos y la más común implicada en los catéteres de una duración superior a las 2 semanas. Los microorganismos progresan a través de la superficie intraluminal de los catéteres, formando una biocapa de colonización en todo el trayecto de la luz hasta llegar al extremo intravascular. La contaminación de la piel adyacente al lugar de su inserción y la superficie extraluminal Es el mecanismo patogénico más importante para la colonización y posterior infección relacionada. Esta vía de llegada es posiblemente la única en los catéteres colocados por un período de tiempo inferior a los 8 días (en ausencia de la contaminación del producto de la infusión). A través del punto de inserción cutánea, los microorganismos progresan por la superficie extraluminal de los catéteres y forman la biocapa a dicho nivel, hasta llegar al extremo intravascular. La colonización de un catéter vascular por diseminación hematógena de un microorganismo, originado en un foco distante, es poco frecuente, se observa fundamentalmente en pacientes críticos con catéteres de larga duración o en enfermos con patologías intestinales crónicas y portadores de Dispositivos intravasculares (DIV) para nutrición parenteral. En esta circunstancia no es inusual la existencia de cuadros recidivantes a pesar de la retirada de los catéteres. Los agentes etiológicos varían; en los catéteres percutáneos predominan Estafilococos coagulasa negativos (SCN), Staphylococcus aureus, Candida sp y enterobacterias. En los catéteres implantados quirúrgicamente predominan SCN, enterobacterias, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa. Los catéteres utilizados para hemodiálisis tienen un elevado porcentaje de colonización por S. aureus, que incluso puede superar a otras especies de estafilococo, por la frecuente colonización de la piel de estos pacientes por esta especie bacteriana. Los catéteres utilizados para la administración de la NTP, bien sean de una o de múltiples luces, se pueden colonizar, además de por estafilococos, con una mayor frecuencia por enterobacterias del tipo Klebsiella pneumoniae, o por levaduras (Candida spp). Por último, los CVC percutáneos permanentes utilizados para la administración de tratamientos oncológicos tienen una mayor posibilidad de colonización por bacilos Gram negativo, debido a la translocación de las bacterias intestinales en pacientes con las barreras mucosas alteradas. El lugar de inserción de los catéteres puede influir en la microbiología de su colonización. Así, los colocados en venas femorales se colonizan a menudo por flora entérica y por la flora usual de la piel, mientras que en los insertados en otros territorios vasculares, predomina la flora cutánea colonizadora de cada paciente. La historia estructurada del paciente se debe hacer antes de la inserción de un catéter vascular. La selección del sitio es importante, la vena yugular derecha interna debe ser elegida para la inserción como el sitio más seguro de acceso vascular. Se describe que el cateterismo femoral es un factor de riesgo independiente. Los CVC se insertan comúnmente a través de la yugular interna, yugular externa, subclavia, o venas femorales. Tipos de infección asociada a catéter vascular Diagnóstico Los dos primeros métodos mencionados requieren la retirada del catéter, en tanto que los otros dos métodos no. Los últimos métodos son relativamente nuevos pero tienen una buena sensibilidad y especificidad y permiten que el catéter se mantenga si se determina que no es la fuente de bacteriemia. Cultivo de la punta del catéter Se obtiene la punta del catéter, se rueda a lo largo de una placa de agar para la colonización, y la sangre periférica se siembra para el crecimiento. Si el mismo organismo se aísla de los dos medios de crecimiento, y la cantidad de organismos es > 15 colonias de la punta del catéter, se puede diagnosticar como infección bacteriana sistémica relacionada con el catéter venoso central. Este método es rápido y barato y tiene sensibilidad y especificidad de 85% y 82%, respectivamente. Sonificación (sonicación) de un catéter Implica la inmersión del catéter retirado en caldo, la aplicación de tratamiento con ultrasonidos para liberar los microorganismos mantenidos en el interior del catéter, y de las planchas, y para la cuantificación de la carga de microorganismos catéter. Si se obtienen > 10 ˆ 3 microorganismos, y se correlacionan con un cultivo de sangre periférica, un diagnóstico puede ser hecho. La sensibilidad y la especificidad de este método es de 83% y 87%, respectivamente. Cultivos cuantitativos simultáneos Requiere extraer sangre para 2 cultivos, 1 a través del catéter bajo sospecha, y el otro de sangre periférica. Si en ambos cultivos crece la misma bacteria y el cultivo del catéter es cinco veces mayor que el recuento de colonias de cultivo de sangre periférica, el diagnóstico puede ser hecho. Esta técnica tiene una sensibilidad 75% y especificidad del 97% para los catéteres a corto plazo. Diferencia de tiempo para positividad (DTP) Es similar al método de cultivo de sangre simultánea, sin embargo, el diagnóstico se hace cuando en el cultivo del catéter crece la misma bacteria, 2 horas antes que el cultivo de sangre periférica. Este método tiene una sensibilidad del 89% y especificidad del 87% para los catéteres a corto plazo. Más del 15% de los pacientes sufren alguna complicación relacionada con el catéter. Las complicaciones asociadas al uso de catéteres venosos centrales pueden clasificarse en: Mecánicas. Ocurren entre 5 al 19% de los casos, se destacan: neumotórax, mal posición, punción arterial, extravasación, oclusión de CVC, hematomas, trombosis venosas, fístulas arteriovenosas. Infecciosas.Ocurren entre el 5 y 26% de los casos, entre ellas están: tromboflebitis sépticas, endocarditis, bacteriemias, las cuales se pueden disminuir o prevenir al cumplir los paquetes (bundles) de recomendaciones establecidos en revisiones actuales de la literatura, para brindar una disminución de las infecciones asociadas al cuidado de la salud y garantizar una óptima seguridad a los pacientes, se destacan: estricta higiene de manos, antisepsia de la piel con clorhexidina, valoración diaria del acceso vascular y pronto retiro, al terminar su indicación, para disminuir las complicaciones infecciosas por esta causa. Trombóticas: presentes en 2 al 26%. Existe información que confirma que los niños críticamente enfermos tienen un riesgo mayor de complicaciones asociadas a catéteres, debido a factores propios del paciente, del catéter y relacionado con la experiencia del que lo coloca, lo cual puede influir en la morbilidad del paciente e incluso, en la mortalidad. Tratamiento Los antimicrobianos administrados por vía tópica no ofrecen ningún beneficio para la curación de este tipo de infecciones, una vez retirado el catéter vascular. En los pacientes inmunodeprimidos, la terapia antimicrobiana de las infecciones locales ha de ser similar a la referenciada para las infecciones sistémicas. La terapéutica antimicrobiana de las infecciones sistémicas relacionadas con los catéteres tendría que basarse en la identificación del agente causal, generalmente mediante hemocultivos, y en las correspondientes pruebas de sensibilidad. Sin embargo, si la situación clínica del paciente no es estable, es necesario administrar un tratamiento empírico que ha de incluir antimicrobianos activos frente a los microorganismos Gram positivo (Vancomicina o Daptomicina en el caso de Staphyloccocus aureus resistente a la meticilina consistentemente >2 mcg/mL) y Gram negativo (Penicilinas antipseudomonas, Cefalosporinas de 4ta generación, Carbapenem, Quinolonas, Aminoglucósidos, Tetraciclinas) que más a menudo causan estas infecciones. La flora predominante en el hospital o en una de sus áreas y la existencia de patógenos multirresistentes pueden condicionar la elección de la terapia empírica. La selección empírica de antifúngicos no es necesaria a menos que el paciente esté séptico y tenga alguna de las siguientes situaciones: Nutrición parenteral Uso prolongado de antibióticos de amplio espectro Enfermedades malignas Receptores de trasplantes CVC ubicado en femoral Colonización por Candida en diferentes sitios Para la evaluación y el seguimiento, se pueden emplear los siguientes algoritmos: Terapia de sello La ruta más común de contaminación bacteriana en un catéter a largo plazo es a través de un conector, lo que apoya el uso de terapia de sello. Llene el lumen del catéter con antibióticos a concentraciones 100-1000 veces mayor que las concentraciones diana habituales y manténgalo (bloqueo) por un período de tiempo, la finalidad no es esterilizarlo. Mantenga una pequeña cantidad de antibiótico dentro del catéter, en combinación con antibióticos sistémicos por 7 a 10 días. Tiene mínimo riesgo de efectos adversos, es fácil de administrar, se puede emplear en tratamiento de pacientes ambulatorios, disminuye la necesidad de reemplazo de catéteres y es una medida costo efectiva. Los antibióticos empleados con más frecuencia son: Cefazolina, 5mg/mL Vancomicina, 5mg/mL Ampicillina, 10 mg/mL Ceftazidima, 0.5 mg/mL Ciprofloxacina, 0.2 mg/mL Gentamicina, 1 mg/mL También puede ser empleado el Etanol al 70%. Es un agente bactericida y antiséptico, activo contra bacterias Gram negativo, Gram positivo y hongos, no tóxico a las dosis administradas, tiene ventaja en pacientes con bacterias multirresistentes y es una buena opción en prevención de infecciones vasculares asociadas a catéter y su colonización. Diferentes organizaciones han publicado guías basadas en la evidencia sobre la BACVC entre las que se encuentran: The Healthcare Infection Control Practice Advisory Committee (HICPAC), The IHI, Making Healthcare Safer, Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Los requerimientos de infraestructura necesarios incluyen: Personal del programa de vigilancia y control de la infección, adecuado y responsable de identificar pacientes con BACVC. Tecnologías de la información disponibles para la recolección de datos y el cálculo de días-catéter como denominador para tasas computarizadas de BACVC; pacientes-días para permitir el cálculo de utilización de CVC; los catéter-días para el sistema de información deben ser validados por un método manual. Recursos para proveer apropiada educación y entrenamiento. Laboratorio clínico adecuado para el procesamiento de muestras y el informe oportuno de resultados. La implementación práctica consiste en: Educar a los médicos, enfermeras y cualquier otro personal de la atención en salud acerca de las guías para prevenir la BACVC. Desarrollar e implementar una lista de chequeo para la inserción de Catéter Vascular Central (CVC). Capacitar a las enfermeras, los médicos y cualquier otro personal de atención en salud que tenga relación con la inserción de CVC acerca del uso de la lista de chequeo. Educar al personal de atención en salud acerca de la inserción y el mantenimiento de los catéteres. Tener disponibles los elementos completos para facilitar el procedimiento en forma individualizada. Los catéteres impregnados de antimicrobianos no se utilizan rutinariamente, ni los parches impregnados con antibióticos en los sitios del CVC o preparaciones de bloqueo antibiótico. La mayoría de los resultados apoyan la noción de que las medidas de prevención y control de infecciones, los cuales son relativamente baratos y fáciles de implementar, puede mejorar la seguridad y la salud del paciente. El tipo de CVC, número de lúmenes, tipo de apósito y la inserción vena son estadísticamente significativas asociadas con bacteriemia, y los recién nacidos en la UCIN están expuestos al mayor riesgo. Los dispositivos totalmente implantables fueron en algunos estudios protectores contra bacteriemias asociadas a catéteres vasculares, y de acuerdo con estudios anteriores, el doble lumen en los CVC se asocia con un mayor riesgo en comparación con aquellos de una sola luz. El Comité Asesor de Prácticas de control (HICPAC) recomienda utilizar el menor número de lúmenes necesarios en los CVC. Prevención El médico que realiza la inserción de un CVC debe usar gorro, mascarilla, bata y guantes estériles. El área de la cateterización se debe desinfectar a fondo con la aplicación de una mezcla de Clorhexidina y Etanol, que luego se deja evaporar en el paciente, y se coloca sobre el sitio de inserción una cubierta estéril y transparente para visualizar los cambios de coloración o secreciones si las hay (nivel de evidencia 1a).

Lecturas sugeridas 1. Ullman A, Cooke M, Mitchell M, et al. Dressings and securement devices for central venous catheters (CVC) The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2015, Issue 9 2. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Am J Infect Control 2011; 39(4 Suppl):S1-34. 3. Erdei C, McAvoy L, Gupta M, Is Zero Central Line-Associated Bloodstream Infection Rate Sustainable? A 5-ear Perspective. AAPEDIATRICS 2015; June 135(6) e1485 4. Carter J, Langley J, Kuhle S and Susan Kirkland. Risk Factors for Central Venous Catheter-Associated Bloodstream Infection in Pediatric Patients: A Cohort Study. Infect Control Hosp Epidemiol 2016;1-7 5. Webster J, Osborne S, Rickard CM, New K. Clinically-indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous catheters. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 8. Art. No.: CD007798. DOI: 10.1002/14651858.CD007798.pub4