TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO

DEFINICIÓN:
1. Ocurrencia de una lesión en la cabeza: *Alteración de la consciencia y/o amnesia. *Diagnóstico de fractura de cráneo o lesiones intracraneanas. *Ocurrencia de muerte resultante del trauma. Aquella agresión que presenta el cráneo y su contenido.
FACTORES DE RIESGO
1. *Edad >65 años *Epilepsia *Tratamiento anticoagulante oral o coagulopatía previa *Antescedente de enfermedad neurológica previa *Alcoholismo crónico *Abuso de drogas
LESIONES SECUNDARIAS
1. *Alteraciones electrolíticas *Hipotensión *Hipoxia *Coagulopatías
VALORACIÓN
1. REVISIÓN PRIMARIA
  1. ABC: vía aérea y protección cervical. respiración y circulación
    1. vía aérea permeable. Si está comprometida se despejará con métodos manuales . De igual manera debe realizarse movilización cervical hasta descartar lesiones con radiografía
    2. Evaluar la respiración con la técnica VOS: Ver heridas o asimetría en el tórax. Oir ruidos respiratorios anormales. Sentir la salir del aire
    3. Valorar la circulación a través del pulso, llenado capilar, color de piel. En caso de hemorragias aplicar compresión directa
  2. D: Déficit neurológico:
    1. Exploración neurológica rápida del nivel de la conciencia, pupilas y movilidad.
  3. E: Exposición de zonas lesionadas y mantener temperatura corporal
    1. Conservar tempt. con cobijas y líquidos endovenosos calentados
  4. Si no existen o se han resuelto los problemas con el ABCDE, se procederá a una evaluación mas detallada y minuciosa.
2. REVISIÓN SECUNDARIA
  1. Obtener información acerca de los hechos, directamente con el paciente o con familiares y testigos.
    1. Mecanismo de producción del accidente, hora de suceso, valorar posibilidad de patología desencadenante o ingesta de alcohol, drogas o medicamentos. Signos y síntomas asociados.
  2. EXPLORACIÓN SECUNDARIA
    1. Exploración física general: signos vitales y exploración segmentaria de manera cefalocaudal.
      1. Exploración neurológica detallada
        Valorar escala de Glasgow para realizar una clasificación del TCE
        CLASIFICACIÓN Y MANEJO HOSPITALARIO DE TCE
        TCE leve
        TCE moderado
        TCE severo
        Disminuyen 2 puntos o más en la escala de Glasgow durante estancia hospitalaria. Paciente presenta disminución del nivel de conciencia no debido a alcohol, drogas, trastornos metabólicos o estado postictal, signos neurológicos de focalización, fractura deprimida o herida penetrante en cráneo.
        Priorizar ABCDE. Realizar TAC y radiografía de cervicales. Detectar hematoma epidural, subdural o hemorragia intraparenquimatosa ya que requiere cirugía y descompresión inmediata. Monitorizar y disminuir PIC.
        Manejar pacientes en UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.
        Glasgow: <= 8 puntos
        Glasgow: 9 - 12 puntos
        Paciente con alteración de la conciencia o amnesia por >5 minutos, cefalea progresiva, intoxicación por alcohol o drogas, historia poco convincente, convulsiones postraumáticas, traumatismo múltiple y facial severo.
        Paciente debe permanecer en OBSERVACIÓN por 24 horas, valorar indicaciones de TAC. En caso de que presente sintomatología neurológica evidente y/o TAC patológico, las indicaciones posteriores dependerá de lesiones encontradas.
        Glasgow: 13 - 15 puntos
        Paciente con pérdida de conciencia de <5 minutos, con amnesia postraumática breve. Puede tener herida de piel cabelluda pero NO fractura de base o bóveda del cráneo. Puede presentar cefalea, naúsea y vómitos no persistentes.
        Buena recuperación, necesita poca atención médica. Paciente debe permanecer en OBSERVACIÓN al menos 6 horas: realizar examen neurológico y registro de signos vitales cada 1 hora.
        Si el paciente no presenta cefalea, naúsea, vómitos por lo menos 4 horas, puede enviarse a casa con signos de alarma para familiares. Si después de 72 horas no presenta ningún signo y síntoma, puede reincorporarse a su vida cotidiana.
        La Escala de Coma de Glasgow es una escala de aplicación neurológica que permite medir el nivel de conciencia de una persona. Con base a su nivel de repuesta se le asigna una puntuación que va desde 15, la máxima a 3 el mínimo.
        Apertura ocular: Puntuación= 4
        Abre antes del estímulo: 4 puntos
        Abre tras decir o gritar una orden: 3 puntos
        Abre tras un estímulo doloroso: 2 puntos
        No abre los ojos, no hay factor que interfiera: 1 punto
        Respuesta verbal: puntuación= 5
        Responde correctamente el nombre, lugar y fecha: 5 puntos
        No está orientado pero se comunica coherentemente: 4 puntos
        Dice palabras intelegibles: 3 puntos
        Emite sonidos incomprensibles: 2 puntos
        No emite respuesta alguna: 1 punto
        Respuesta motora: puntuación= 6
Clasíficación según la TCDB
1. Focales.
  1. Hematomas, contusiones cerebrales y laceraciones.
2. Difusas.
  1. Difusas tipo 1
    1. TAC normal.
  2. Difusas tipo 2
    1. Desplazamiento de la línea media de 0-5 mm
    2. Pequeñas contusiones corticales aisladas .
    3. Contusión en el tronco encefálico.
    4. Petequias y lesión axonal difusa.
  3. Difusas tipo 3 ''swelling''
    1. Cisternas perimesencéfalicas comprimidas o ausentes.
    2. Desplazamiento de la línea media de 0-5 mm
    3. Turgencia cerebral por aumento de sangre intravascular.
    4. EDEMA
  4. Difusas tipo 4
    1. DESPLAZAMIENTO. Desviación de la línea media mayor a 5 mm
EXÉMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
1. Radiografía de columna cervical
2. Radiografía de cráneo
  1. No se recomienda en evaluación inicial del paciente con TCE leve.
3. Concentración sérica de glucosa
  1. Para pacientes con alteración de alerta
4. Tomografía axial computarizada
CUIDADOS INMEDIATOS
1. Inmovilización completa de la espina cervical
2. Mantener la temperatura corporal normal
  1. Prevenir y tratar la hipertermia
3. Mantener todo el tiempo alineada la cabeza del paciente y con elevación a 30°
4. Evitar la hipoxia y mantener la PaCO2 de 35-45 mmHg
TRATAMIENTO
1. GRADO III
  1. Tratamiento con manitol a altas dosis, tienden a mostrar mayor sobrevida.
2. GRADO II
  1. Administración de solución con NaCI al 7.5% y de solución con NaCI al 7.5% mas dextran 70 fue asociado con una mejoría en la sobrevida de los pacientes
3. Se debe evitar el uso de esteroides en el manejo de pacientes con TCE de cualquier nivel de gravedad
4. GRADO I
  1. En ausencia de crisis convulsivas se debe administrar fenitoína en forma profiláctica
    1. Debe establecerse tan pronto como sea posible después del trauma para disminuir el riesgo de crisis convulsivas postraumáticas..

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