PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO ( HPP) GPC 2013

OBJETIVOS
1. Describir las medidas efectivas para la prevención de HPP
2. Identificar los factores de riesgo asociados a una mayor incidencia de HPP
3. Identificar los signos y síntomas de la HPP
4. Describir una secuencia ordenada de intervenciones eficaces para el tratamiento de la HPP
DEFINICION DE HPP
1. Pérdida de sangre que supera los 500 mL en un parto vaginal
2. Pérdida de sangre que supera 1000 ml en parto por cesárea.
3. Toda pérdida de sangre que pueda producir inestabilidad hemodinámica
CLASIFICACIÓN
1. HPP primaria o inmediata
  1. Se produce dentro de las primeras 24 horas posteriores al parto, 70% es a causa de la atonía uterina.
2. HPP secundaria o tardía
  1. Se produce entre las 24 horas y seis semanas posparto, usualmente se deben a la retención de productos de la concepción, infección o ambas.
ETIOLOGIA DE LA HPP
1. TONO: Atonía uterina (70%)
2. TRAUMA: Lesion cervical, vaginal, ruptura uterina (20%)
3. TEJIDO: retención de placenta o coágulos (10%)
4. TROMBINA: coagulopatía preexistente o adquirida (<1%)
FACTORES DE RIESGO
1. Episiotomía, cesárea, trabajo de parto prolongado.
2. Placenta previa conocida, embarazo múltiple, preeclampsia, hipertensión gestacional
3. HPP previa, obesidad (IMC >35), anemia (Hb <9 g/dL), placenta retenida, macrosomía fetal (>4 kg)
4. Edad mayor de 40 años, primípara
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SANGRADO VAGINAL POSTPARTO
1. Útero blando y no retraído, taquicardia, hipotensión
  1. Atonía uterina
2. Placenta íntegra, útero contraído
  1. Desgarros del cuello uterino, la vagina o el periné
3. No se palpa fondo uterino en la palpación abdominal. Dolor intenso
  1. Inversión uterina
4. Abdomen doloroso , shock , taquicardia, no se expulsa la placenta
  1. Rotura uterina
5. No se expulsa la placenta dentro de los 30 minutos después del parto, útero contraído
  1. Retención de la placenta
6. Hemorragia posparto inmediata - Útero retraído, anemia
  1. Retención de restos placentarios.
PREVENCION DE LA HPP
1. MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA ETAPA DEL PARTO
  1. Reduce el riesgo de HPP en un 60%, reduce los casos de anemia posparto y la necesidad de transfusiones sanguíneas.
  2. Paso 1. Uso de agentes uterotónicos
    1. Administración de oxitocina u otro medicamento uterotónico dentro de un minuto luego del nacimiento del recién nacido.
    2. Se puede usar 600 mcg de misoprostol por VO
    3. 0,2 mg IM de ergometrina o metilergometrina
    4. Almacenamiento
      1. Ergometrina o metilergometrina: mantener de 2°C a 8°C, no congelar, proteger de la luz
      2. Misoprostol: mantener en blíster, a temperatura menor a 30ºC
      3. Oxitocina: 2°C a 8°C/menor a 30°C, No congelar.
  3. Paso 2. Tracción y contratracción del cordón umbilical.
    1. Tracción controlada del cordón luego de pinzar y cortar el cordón umbilical cuando ha dejado de latir o a los dos o tres minutos del parto
    2. No se recomienda la tracción controlada del cordón sin la administración de fármacos uterotónicos
    3. No se debe realizar la tracción del cordón umbilical sin aplicar la contratracción por encima del pubis con la otra mano
  4. Paso 3. Masaje uterino posparto
    1. Después del alumbramiento, masajee el fondo del útero a través del abdomen de la mujer hasta conseguir que el útero se contraiga.
    2. Controlar los loquios
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO
1. COMPONENTES
  1. Implementación de medidas para detener el sangrado
  2. Comunicación con todos los profesionales relevantes para el cuidado.
  3. Reanimación (reposición de líquidos, adm. de oxígeno)
  4. Monitorización e investigación de la causa.
2. Manejo general
  1. Informar a la paciente los procedimientos a realizar.
  2. Pida ayuda, comunique la situación y movilice urgentemente al personal disponible
  3. Colocar 2 vías de gran calibre, iniciar transfusion sanguínea, en caso de no tener iniciar con cristaloides (max. 1,5 litros)
  4. Realizar una rápida evaluación del estado general de la mujer
  5. Evalúe el tono uterino. En caso de atonía, masajee el útero para expulsar la sangre y los coá gulos sanguíneos
  6. Asegurar permeabilidad aérea y oxígeno de ser necesario. Colocar sonda vesical para monitorizar gasto urinario
  7. En caso de ser necesario referir a la pt a un establecimiento de mayor complejidad
Evaluación inicial y reanimación
1. Reanimación
  1. Solicite ayuda, coloque vía IV gruesa, monitoree signos vitales, dolor.
2. Evaluar la causa
  1. Evalúe el útero: tono, existencia de restos o laceraciones , explore el tracto vaginal, observe la formación de coágulos
3. Datos de laboratorio
  1. Solicite estudios de coagulación, transfusión de sangre compatible, practique prueba de coagulación junto a la cama
Identificación y tratamiento de la causa
1. Tono uterino
  1. Masaje uterino , compresión bimanual del útero, uterotónicos
2. Tejidos retenidos
  1. Legrado, remoción manual
3. Trauma o laceraciones
  1. Repare desgarros, corrija la inversión uterina, Identifique ruptura uterina
4. Coagulopatías
  1. Tto específico
Cirugía
1. Examen bajo anestesia 2. Reparación de desgarros
2. La histerectomía es la opción más segura para personal poco entrenado o cuando fallan las ligaduras vasculares y puntos hemostáticos
Criterios de referencia
1. Referir la paciente a centros con adecuada complejidad y capacidad resolutiva una vez que se ha establecido el diagnóstico diferencial.
Criterios de contrsrreferencia
1. Remitir al nivel primario con indicaciones claras del médico especialista sobre manejo subsecuente
MEDICAMENTOS
1. OXITOCNA
  1. INDICACIONES
    1. Prevención y tratamiento de la hemorragia posparto
  2. PRESENTACIÓN
    1. Solución inyectable 10 UI/mL
  3. DOSIS
    1. Prevención de la hemorragia posparto
      1. 10 UI IM una sola vez dentro del 1° minuto luego del nacimiento del RN
    2. Tratamiento de la hemorragia posparto
      1. 10 Ul/mL IM (o 5 UI IV lento) dentro del 1° minuto después del parto
  4. PRECAUCIONES
    1. Antecedentes de cesárea, polihidramnios, multiparidad, preeclampsia severaInsuficiencia renal.
  5. CONTRAINDICACIONES
    1. Desproporción cefalopélvica, sufrimiento fetal agudo, desprendimiento de placenta, placenta previa total, prolapso de cordón., hipertonía uterina, hipersensibilidad a la oxitocina.
  6. EFECTOS ADVERSOS
    1. Náusea, vómito, hipertonía uterina. Sufrimiento fetal agudo. Trauma fetal. Hiperbilirrubinemia en los neonatos.
2. MISOPROSTOL
  1. INDICACIONES
    1. Prevención y tratamiento de la hemorragia posparto
  2. PRESENTACION
    1. Tableta 200 microgramos
  3. DOSIS
    1. Prevención de la hemorragia posparto: 600 mcg VO por una sola vez
    2. Tratamiento de la hemorragia posparto: 800 mcg sublingual.
  4. PRECAUCION
    1. Pacientes con glaucoma, hipertensión intraocular, asma, epilepsia, diabetes gestacional, hipertensión, hipotiroidismo, embarazo postérmino, puede incrementar riesgo de CID
  5. CONTRAINDICACION
    1. Embarazo normal, desproporción cefalopélvica, presentación fetal desfavorable, placenta previa, ruptura uterina, prolapso de cordón, sufrimiento fetal, hipertonía uterina, RPM, enfermedad cardíaca, pulmonar, renal o hepática activa.
  6. EFECTOS ADVERSOS
    1. Dolor abdominal, náusea, flatulencia, diarrea hipertonía uterina, sangrado uterino, alergia, hipertensión y disnea
3. Metilergonovina (metilergometrina) / Ergonovina (ergometrina)
  1. INDICACION
    1. Prevención y tratamiento de la hemorragia posparto
  2. PRESENTACIÓN
    1. Solución inyectable en concentración de 0,2 mg/mL grageas de 125 mcg a 250 mcg
  3. DOSIS
    1. Prevención de la hemorragia posparto:
      1. 0,2 mg IM por una sola vez.
    2. Tratamiento de la hemorragia posparto:
      1. Dosis inicial de 0,2 mg por vía IM por una vez o a intervalos de 2 a 4 horas. Máximo 5 dosis en 24 horas.
  4. PRECAUCION
    1. No utilizar durante la inducción o conducción de la labor de parto, insuficiencia renal, hepática, enfermedad cardiovascular y/o coronaria, estenosis mitral, pueden precipitar angina o infarto de miocardio, hipocalcemia, reduce respuesta a oxitocina
  5. CONTRAINDICACION
    1. Hipertensión arterial severa. Eclampsia o preeclampsiaInfarto de miocardio reciente. Antecedentes de ACV.
  6. EFECTOS ADVERSOS
    1. Vómito y calambres uterinos, especialmente después del uso IV. Congestión nasal. Tinnitus. Hematuria. Disnea. Tromboflebitis. Calambres en las piernas.

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