16498263
Beschreibung
Mindmap von Michelle Arreola, aktualisiert more than 1 year ago
|
Erstellt von Michelle Arreola
vor fast 6 Jahre
|
|
Epistaxis
- Generalidades
- Se denomina epistaxis a todo fenómeno hemorrágico originado en las fosas nasales. Presenta una prevalencia en torno al
10-12%, siendo un proceso bastante frecuente por la gran vascularización de la zona. En cuanto a la distribución por edad,
presenta dos picos de mayor frecuencia de aparición, uno entre los 15 y 25años y un segundo pico a los 45 y 65 años.
- La zona hemorrágica por excelencia, en un 90% es el área Locus de Kiesselbachii en el tabique nasal, debido a que la
mucosa nasal en esta localización es más delgada, unida directamente al cartílago subyacente, siendo poca elástica esta
zona y está sometida a sobrecargas mecánicas o funcionales. En el tercio anteroinferior del tabique se encuentra otra
zona hemorragípara, el llamado pólipo sangrante del tabique
- Generalmente la epistaxis se trata de un proceso benigno, de fácil curación; pero a veces se trata de procesos más graves
ya sea por la intensidad del sangrado o la recidiva del mismo, que pueden empeorar el riesgo vital del paciente hasta
llegar a la muerte produciendo la llamada "hemorragia nasal incoercible"
- Se denomina epistaxis a todo fenómeno hemorrágico originado en las fosas nasales. Presenta una prevalencia en torno al
10-12%, siendo un proceso bastante frecuente por la gran vascularización de la zona. En cuanto a la distribución por edad,
presenta dos picos de mayor frecuencia de aparición, uno entre los 15 y 25años y un segundo pico a los 45 y 65 años.
- Clasificación
- En función del punto desde donde se origine el sangrado podemos
clasificar las epistaxis en anteriores, posteriores y superiores.
- 1.- Anterior: Suelen tener su origen en el área de Kiesselbach, lugar donde se
localizan el 90% de las epistaxis. Son las más frecuentes y benignas. Puede ser
una lesión ungueal o rinitis seca anterior.
- 2.- Posterior: El sangrado del tronco de la arteria esfenopalatina o de alguna
de sus ramas determinan el sangrado posterior siendo más difícil de cohibir.
Puede ser debido a hipertensión, arteriosclerosis, fracturas y tumores
- 3.- Superior: Suelen deberse al sangrado de las arterias etmoidales o sus
ramas, alteración de la coagulación o enfermedad de Osler
- 1.- Anterior: Suelen tener su origen en el área de Kiesselbach, lugar donde se
localizan el 90% de las epistaxis. Son las más frecuentes y benignas. Puede ser
una lesión ungueal o rinitis seca anterior.
- En función del punto desde donde se origine el sangrado podemos
clasificar las epistaxis en anteriores, posteriores y superiores.
- Etiolgía
- La determinación de la etiología de las epistaxis puede suponer una gran dificultad. Puede tratarse de un proceso banal o ser la expresión de una enfermedad de mayor trascendencia escondida,
es por ello que ante toda epistaxis debe hacerse un estudio completo y cuidadoso clínico, endoscópico y radiológico. Los factores que pueden determinar una epistaxis podemos agruparlos en
dos grupos principalmente; factores de tipo local (la causa asienta en la propia fosa nasal) y factores de tipo general (causa sistémica, expresión de una enfermedad general en el organismo=
- Factores locales
- Idiopática o constitucional: Se trata de una hemorragia de escasa cuantía. También se
le conoce como epistaxis esencial benigna. Es la forma más frecuente de epistaxis,
suele aparecer en gente joven de modo espontáneo o por manipulación digital de
modo interspectiva del vestíbulo, exposición al sol, etc. A veces aparece en ancianos
favorecidas por un área ateromatosa vascular subyacente.
- Traumática: Puede aparecer el sangrado de modo simultáneo a la producción del
trauma o de modo diferido. Puede deberse a un mínimo traumatismo o a un trauma
más importante. Los traumatismos pueden tener diferentes orígenes: Yatrógenos,
Traumatismos maxilofaciales, Por rotura espontánea o traumática de la carótida
interna
- Etiología tumoral: Tanto la patología tumoral benigna como la maligna de las fosas
nasales pueden ser el origen de una epistaxis de mayor o menor cuantía; otras veces
puede ser indicativo de la recidiva de un tumor ya tratado, o ser la consecuencia de ese
tratamiento como puede ser la radionecrosis o un proceso infeccioso.
- Factores ambientales: Permanencia largo tiempo a gran altura, baja presión
atmosférica, desecación del ambiente por aire acondicionado
- Cuerpos extraños: Intranasales y/o rinolitos
- Cuerpos extraños: Intranasales y/o rinolitos
- Factores ambientales: Permanencia largo tiempo a gran altura, baja presión
atmosférica, desecación del ambiente por aire acondicionado
- Etiología tumoral: Tanto la patología tumoral benigna como la maligna de las fosas
nasales pueden ser el origen de una epistaxis de mayor o menor cuantía; otras veces
puede ser indicativo de la recidiva de un tumor ya tratado, o ser la consecuencia de ese
tratamiento como puede ser la radionecrosis o un proceso infeccioso.
- Traumática: Puede aparecer el sangrado de modo simultáneo a la producción del
trauma o de modo diferido. Puede deberse a un mínimo traumatismo o a un trauma
más importante. Los traumatismos pueden tener diferentes orígenes: Yatrógenos,
Traumatismos maxilofaciales, Por rotura espontánea o traumática de la carótida
interna
- Idiopática o constitucional: Se trata de una hemorragia de escasa cuantía. También se
le conoce como epistaxis esencial benigna. Es la forma más frecuente de epistaxis,
suele aparecer en gente joven de modo espontáneo o por manipulación digital de
modo interspectiva del vestíbulo, exposición al sol, etc. A veces aparece en ancianos
favorecidas por un área ateromatosa vascular subyacente.
- Factores generales
- Enfermedades infecciosas: Diferentes enfermedades infecciosas pueden dar lugar a lo
largo de su evolución a epistaxis como son la gripe, la fiebre tifoidea, enfermedades
eruptivas o neumonías atípicas
- Enfermedades hemorrágicas: Alteración vascular: escorbuto, enfermedad de Möller-
Barlow; Trombopenias donde existe un déficit en el número de plaquetas;
Trombocitopatías donde se prolonga el tiempo de hemostasia por un mal
funcionamiento plaquetario: Enf. de Von Willebrant. hemofilias, hipoprotombinemias,
déficit de factores V y VII, fibrinogenemias, fibrinogenopenias y fibrinolisis (las
fibrinolisis crónicas suelen aparecer asociadas a
- Procesos hormonales: Situaciones como la menstruación (llamándose en esta situación
epistaxis vicariantes o cataminiales), la pubertad o el embarazo pueden desarrollar
epistaxis debido a un aumento de vascularización de la mucosa de las fosas nasales.
Otro proceso endocrino que puede desencadenarla es el feocromocitoma
- Enfermedades vasculares y circulatorias: Arteriosclerosis, estenosis mitral, coartación
aórtica, insuficiencia cardíaca congénita y a la hipertensión arterial. Esta última suele
aparecer en pacientes de mediana o avanzada edad, con tendencia a la recidiva, siendo
hemorragias a menudo pulsátiles.
- Trastornos vasomotores rinosinusales: Los procesos como la alergia, el síndrome de
hiperrreactividad nasal u otro tipo de respuesta vasomotora nasosinusal puede
desencadenar este cuadro
- Síndrome de Osler- Rendu: También llamado telangiectasia hemorrágica hereditaria.
Esta enfermedad presenta hemorragias de repetición recidivantes, poco intensas y a
menudo multiloculares, suelen estar localizadas en la porción anterior y posterior del
tabique.
- Fármacos- Tóxicos sistémicos: AINES, cloranfenicol, carbenicilina, y antiagregantes;
fósforo, mercurio, Cromo
- Fármacos- Tóxicos sistémicos: AINES, cloranfenicol, carbenicilina, y antiagregantes;
fósforo, mercurio, Cromo
- Síndrome de Osler- Rendu: También llamado telangiectasia hemorrágica hereditaria.
Esta enfermedad presenta hemorragias de repetición recidivantes, poco intensas y a
menudo multiloculares, suelen estar localizadas en la porción anterior y posterior del
tabique.
- Trastornos vasomotores rinosinusales: Los procesos como la alergia, el síndrome de
hiperrreactividad nasal u otro tipo de respuesta vasomotora nasosinusal puede
desencadenar este cuadro
- Enfermedades vasculares y circulatorias: Arteriosclerosis, estenosis mitral, coartación
aórtica, insuficiencia cardíaca congénita y a la hipertensión arterial. Esta última suele
aparecer en pacientes de mediana o avanzada edad, con tendencia a la recidiva, siendo
hemorragias a menudo pulsátiles.
- Procesos hormonales: Situaciones como la menstruación (llamándose en esta situación
epistaxis vicariantes o cataminiales), la pubertad o el embarazo pueden desarrollar
epistaxis debido a un aumento de vascularización de la mucosa de las fosas nasales.
Otro proceso endocrino que puede desencadenarla es el feocromocitoma
- Enfermedades hemorrágicas: Alteración vascular: escorbuto, enfermedad de Möller-
Barlow; Trombopenias donde existe un déficit en el número de plaquetas;
Trombocitopatías donde se prolonga el tiempo de hemostasia por un mal
funcionamiento plaquetario: Enf. de Von Willebrant. hemofilias, hipoprotombinemias,
déficit de factores V y VII, fibrinogenemias, fibrinogenopenias y fibrinolisis (las
fibrinolisis crónicas suelen aparecer asociadas a
- Enfermedades infecciosas: Diferentes enfermedades infecciosas pueden dar lugar a lo
largo de su evolución a epistaxis como son la gripe, la fiebre tifoidea, enfermedades
eruptivas o neumonías atípicas
- Factores locales
- La determinación de la etiología de las epistaxis puede suponer una gran dificultad. Puede tratarse de un proceso banal o ser la expresión de una enfermedad de mayor trascendencia escondida,
es por ello que ante toda epistaxis debe hacerse un estudio completo y cuidadoso clínico, endoscópico y radiológico. Los factores que pueden determinar una epistaxis podemos agruparlos en
dos grupos principalmente; factores de tipo local (la causa asienta en la propia fosa nasal) y factores de tipo general (causa sistémica, expresión de una enfermedad general en el organismo=
- Diagnóstico
- ·Anamnesis: Preguntar las circunstancias de aparición, volumen, etiología del
sangrado y fenómenos que acompañaron el sangrado
- ·Localización del punto sangrante: La exploración debe iniciarse con una rinoscopia anterior, para
ello previamente debemos limpiar la fosa de coágulos. El paciente debe mantener la mitad del
cuerpo erguido y ligeramente inclinado hacia delante para que la sangre no caiga hacia orofaringe y
la degluta, sino hacia delante y caiga en la batea. Se aspirará la sangre de adelante hacia atrás
manteniendo un buen control visual de la fosa nasal. Habitualmente el sangrado se localiza en la
porción anterior del tabique aunque a veces en ancianos, hipertensos, diabéticos, etc. Puede ser útil,
si no existen contraindicaciones, la colocación de un algodón impregnado en un anestésico tópico
con adrenalina al 1/1000 de este modo logramos un efecto vasoconstrictor y analgésico
- · Medir TA y estado hemodinámico del paciente: Podemos tener dos cuadros clínicos según la
abundancia del sangrado y las consecuencias de la hemorragia: epistaxis leve y epistaxis grave. La
epistaxis leve o benigna se caracteriza por la expulsión de sangre roja de modo brusco,
unilateralmente. Suele ceder espontáneamente o con una leve compresión de la zona. El estado
general del paciente es satisfactorio. La epistaxis grave puede serlo por dos motivos por su
abundancia o por su recidiva. El estado general del paciente suele estar deteriorado, con palidez
cutáneo mucosa, pulso débil y rápido y una tensión arterial más baja de lo habitual
- Radiografías: De cráneo, fosas y senos paranasales sólo si lo exige la clínica
- 1. Becker, Walter; Naumann, Hans Heinz; Pfaltz, Carl Rudolf. Otorrinolarginología: manual ilustrado.
Barcelona: Doyma, 1986.
- Arreola Pérez Karen Michelle 00258975
- 2. GICQUEL, P; FONTANEL, JP. Epistaxis. In VERCKEN, S. Enciclopedia médico quirúrgica. Paris, Ed.
Elsevier, 2000, Vol. 3, pag.1-pag.9
- 3.- LLAVERO SEGOVIA,M. Manejo terapéutico de las epistaxis. Urgencias ORL. Madrid, Laboratorios
Menarini, 1999, pag.65-pag.73.
- 4. Torres Muros, B., Lazarich Valdes A., Epistaxis. Servicio ORL Hospital Clínico Universitario Virgen de
la Victoria, Málaga, 2010.
- 4. Torres Muros, B., Lazarich Valdes A., Epistaxis. Servicio ORL Hospital Clínico Universitario Virgen de
la Victoria, Málaga, 2010.
- 3.- LLAVERO SEGOVIA,M. Manejo terapéutico de las epistaxis. Urgencias ORL. Madrid, Laboratorios
Menarini, 1999, pag.65-pag.73.
- Arreola Pérez Karen Michelle 00258975
- 1. Becker, Walter; Naumann, Hans Heinz; Pfaltz, Carl Rudolf. Otorrinolarginología: manual ilustrado.
Barcelona: Doyma, 1986.
- Determinación de hemograma y coagulación: Si el sangrado es abundante, la determinación de la
hemoglobina inmediatamente tras el sangrado únicamente tiene como utilidad servir de patrón
comparativo, ya que la hemodilución aún no ha tenido lugar.
- ·Anamnesis: Preguntar las circunstancias de aparición, volumen, etiología del
sangrado y fenómenos que acompañaron el sangrado
- Diagnóstico Diferencial
- Hemorragias que no encuentran su origen en las fosas nasales, sino que se exteriorizan a través de
las fosas nasales. Ejemplos: Tumores nasofaríngeos y laríngeos, hemorragias pulmonares, varices
esofágicas sangrantes, hemorragias por lesiones vasculares en la región cerebral.
- Hemorragias que no encuentran su origen en las fosas nasales, sino que se exteriorizan a través de
las fosas nasales. Ejemplos: Tumores nasofaríngeos y laríngeos, hemorragias pulmonares, varices
esofágicas sangrantes, hemorragias por lesiones vasculares en la región cerebral.
- Tratamiento
- Si bien el tratamiento podrá variar en función de la etiología que la determine y la localización de la misma, pero antes de eso existen una serie de medidas generales que deben llevarse a cabo
ante una epistaxis como: 1.- Tranquilizar al paciente, 2.- Reposo absoluto, 3.- Colocación del paciente en posición sedente o semisentado, con el cuerpo ligeramente inclinado hacia delante para
evitar la deglución de la sangre, 4.- Colocación de compresas de hielo o aplicación de frío en el cuello, nuca y en el dorso nasal. Los diferentes procedimientos con fines hemostáticos son variados,
realizándose de modo progresivo de menor a mayor complejidad y podemos distinguir de ese modo tres tipos de tratamientos: locales, generales y regionales.
- Locales
- Compresión bidigital: Es el procedimiento más corriente y el primero a aplicar ante una epistaxis,
sobre todo en las anteriores, benignas. Se debe proceder a la compresión, con la pinza pulgaríndice
de la porción anterior del vestíbulo nasal
- Taponamiento anterior: Se logra comprimir los tercios anteriores de las fosas nasales, suele hacerse
de modo bilateral para aumentar la presión. Se puede realizar mediante la colocación de una tira de
gasa de borde de 2cm de ancho, ya sea seca o impregnada en vaselina estéril o pomada antibiótica.
Se retirará en ambulatorio a las 48 horas de su colocación. 2.- Taponamiento posterior: Se lleva a
cabo cuando el sangrado esté localizado en rinofaringe, en porción posterior de fosas, en el caso en
que no localice el punto sangrante o cuando el taponamiento anterior sea insuficiente. Este
taponamiento es bastante doloroso y molesto para el paciente por lo que debe previamente
aplicarse analgesia; consiste en la introducción de una sonda blanda de Nelatón a la que van fijados
dos hilos de seda, por la fosa nasal cuyo extremo distal se saca bajo el velo del paladar , a
continuación se tira del extremo proximal de la sonda, dirigiendo el rodete de gasas con la otra mano
dentro de la cavidad.
- 1.- Cauterización química: Tras anestesia tópica de la zona se procede a la aplicación sobre la mancha
vascular, al menos durante 30 segundos de nitrato de plata Argenpal. 2.- Cauterización eléctrica: Se
lleva a cabo tras la colocación de una mecha de lidocaina al 5% y nafazolina. Se realiza con una pinza
mono o bipolar. Con esta técnica se logra una buena hemostasia de una arteriola anterior, para el
control de un sangrado más posterior la hemostasia se hace bajo control endoscópico
- Fotocoagulación láser: Este tipo de coagulación es parecida a la coagulación eléctrica. Se lleva a cavo
tras anestesia tópica de la mucosa de fosa nasal y bajo control óptico. Nunca debe realizarse la
cauterización simultanea de las dos fosas nasales y en puntos homónimos para evitar la perforación
del tabique nasal
- Fotocoagulación láser: Este tipo de coagulación es parecida a la coagulación eléctrica. Se lleva a cavo
tras anestesia tópica de la mucosa de fosa nasal y bajo control óptico. Nunca debe realizarse la
cauterización simultanea de las dos fosas nasales y en puntos homónimos para evitar la perforación
del tabique nasal
- 1.- Cauterización química: Tras anestesia tópica de la zona se procede a la aplicación sobre la mancha
vascular, al menos durante 30 segundos de nitrato de plata Argenpal. 2.- Cauterización eléctrica: Se
lleva a cabo tras la colocación de una mecha de lidocaina al 5% y nafazolina. Se realiza con una pinza
mono o bipolar. Con esta técnica se logra una buena hemostasia de una arteriola anterior, para el
control de un sangrado más posterior la hemostasia se hace bajo control endoscópico
- Taponamiento anterior: Se logra comprimir los tercios anteriores de las fosas nasales, suele hacerse
de modo bilateral para aumentar la presión. Se puede realizar mediante la colocación de una tira de
gasa de borde de 2cm de ancho, ya sea seca o impregnada en vaselina estéril o pomada antibiótica.
Se retirará en ambulatorio a las 48 horas de su colocación. 2.- Taponamiento posterior: Se lleva a
cabo cuando el sangrado esté localizado en rinofaringe, en porción posterior de fosas, en el caso en
que no localice el punto sangrante o cuando el taponamiento anterior sea insuficiente. Este
taponamiento es bastante doloroso y molesto para el paciente por lo que debe previamente
aplicarse analgesia; consiste en la introducción de una sonda blanda de Nelatón a la que van fijados
dos hilos de seda, por la fosa nasal cuyo extremo distal se saca bajo el velo del paladar , a
continuación se tira del extremo proximal de la sonda, dirigiendo el rodete de gasas con la otra mano
dentro de la cavidad.
- Compresión bidigital: Es el procedimiento más corriente y el primero a aplicar ante una epistaxis,
sobre todo en las anteriores, benignas. Se debe proceder a la compresión, con la pinza pulgaríndice
de la porción anterior del vestíbulo nasal
- Regionales
- Embolización selectiva: Se lleva a cabo mediante radiología intervencionista. Permite la obstrucción a
nivel distal del vaso sangrante. Se hace un cateterismo selectivo de las ramas del sistema de la
carótida externa con posterior liberación de partículas reabsorbibles o no, siempre bajo control
radiológico. A veces la embolización debe hacerse de modo bilateral dada la gran riqueza de
anastomosis existentes.
- Balones insuflables: También llamados balones eyectables. Sólo están indicados en las lesiones de la
arteria carótida interna, el balón se libera en el interior de ésta para cerrar la ruptura o la fístula.
- Ligaduras arteriales: Ligadura de la arteria esfenopalatina: Está indicada en epistaxis posteriores.
Requiere un buen conocimiento de la cirugía endoscópica nasosinusal. Ligadura de la arteria maxilar
interna: Está indicada en epistaxis localizadas por debajo del borde libre del cornete medio.
Mediante la técnica de Caldwell- Luc. La ligadura se hace con clips no ferromagnéticos. Ligadura de
las arterias etmoidales anterior y posterior: Está indicada en epistaxis situadas por encima del borde
libre del cornete medio (epistaxis superiores). Se realiza una incisión a nivel del ángulo interno del
ojo. La etmoidal anterior se localiza a aproximadamente 2 cm del reborde interno orbitario
- Inyección pterigopalatina: Consiste en la inyección de anestésico local con adrenalina a nivel de la
fosa pterigopalatina,a través del conducto pterigopalatino, para bloquear la rama pterigopalatina de
la maxilar interna. Debe hacerse de modo cuidadoso por el riesgo de lesionar la arteria
- Inyección pterigopalatina: Consiste en la inyección de anestésico local con adrenalina a nivel de la
fosa pterigopalatina,a través del conducto pterigopalatino, para bloquear la rama pterigopalatina de
la maxilar interna. Debe hacerse de modo cuidadoso por el riesgo de lesionar la arteria
- Ligaduras arteriales: Ligadura de la arteria esfenopalatina: Está indicada en epistaxis posteriores.
Requiere un buen conocimiento de la cirugía endoscópica nasosinusal. Ligadura de la arteria maxilar
interna: Está indicada en epistaxis localizadas por debajo del borde libre del cornete medio.
Mediante la técnica de Caldwell- Luc. La ligadura se hace con clips no ferromagnéticos. Ligadura de
las arterias etmoidales anterior y posterior: Está indicada en epistaxis situadas por encima del borde
libre del cornete medio (epistaxis superiores). Se realiza una incisión a nivel del ángulo interno del
ojo. La etmoidal anterior se localiza a aproximadamente 2 cm del reborde interno orbitario
- Balones insuflables: También llamados balones eyectables. Sólo están indicados en las lesiones de la
arteria carótida interna, el balón se libera en el interior de ésta para cerrar la ruptura o la fístula.
- Embolización selectiva: Se lleva a cabo mediante radiología intervencionista. Permite la obstrucción a
nivel distal del vaso sangrante. Se hace un cateterismo selectivo de las ramas del sistema de la
carótida externa con posterior liberación de partículas reabsorbibles o no, siempre bajo control
radiológico. A veces la embolización debe hacerse de modo bilateral dada la gran riqueza de
anastomosis existentes.
- Generales
- Activadores de la coagulación: Se pueden usar en el caso que no existan trastornos de la hemostasia.
Consisten en una serie de sustancias que potencian a nivel sistémico la coagulación, usando
diferentes mecanismos de acción. Entre este tipo de sustancias tenemos el etamsilato, estrógenos
conjugados, hemocoagulasa
- Sustitutivos: Se emplean en enfermedades donde existe una alteración de la hemostasia como son
las hemofilias, las hipoprotrombinemias, fibrinogenopenias, afibrinogenemias, etc.
- · Hemofilias y enfermedades afines: A nivel local parece útil el uso de trombina bovina, en cuanto a
medidas generales se administra el factor deficitario mediante la administración de plasma,
globulina antihemofílica o crioprecipitados.
- · Afibrinogenemias y fibrinogenopenias: Se tratan las congénitas mediante la administración de
fibrinógeno, plasma o crioprecipitados.
- · Afibrinogenemias y fibrinogenopenias: Se tratan las congénitas mediante la administración de
fibrinógeno, plasma o crioprecipitados.
- · Hemofilias y enfermedades afines: A nivel local parece útil el uso de trombina bovina, en cuanto a
medidas generales se administra el factor deficitario mediante la administración de plasma,
globulina antihemofílica o crioprecipitados.
- Sustitutivos: Se emplean en enfermedades donde existe una alteración de la hemostasia como son
las hemofilias, las hipoprotrombinemias, fibrinogenopenias, afibrinogenemias, etc.
- Activadores de la coagulación: Se pueden usar en el caso que no existan trastornos de la hemostasia.
Consisten en una serie de sustancias que potencian a nivel sistémico la coagulación, usando
diferentes mecanismos de acción. Entre este tipo de sustancias tenemos el etamsilato, estrógenos
conjugados, hemocoagulasa
- Locales
- Si bien el tratamiento podrá variar en función de la etiología que la determine y la localización de la misma, pero antes de eso existen una serie de medidas generales que deben llevarse a cabo
ante una epistaxis como: 1.- Tranquilizar al paciente, 2.- Reposo absoluto, 3.- Colocación del paciente en posición sedente o semisentado, con el cuerpo ligeramente inclinado hacia delante para
evitar la deglución de la sangre, 4.- Colocación de compresas de hielo o aplicación de frío en el cuello, nuca y en el dorso nasal. Los diferentes procedimientos con fines hemostáticos son variados,
realizándose de modo progresivo de menor a mayor complejidad y podemos distinguir de ese modo tres tipos de tratamientos: locales, generales y regionales.
Möchten Sie kostenlos Ihre eigenen Mindmaps mit GoConqr erstellen? Mehr erfahren.