NEFROLITÍASE

NEFROLITÍASE

ANATOMIA DO TRATO URINÁRIO
1. RIM: produção de urina
2. Ureter: transporte
3. bexiga: armazenamento
4. uretra: saída da urina
Definição Nefrolitíase
1. Dor na região lombar e no flanco causada pela obstrução total ou parcial das vias urinárias por cálculos, podendo ser associada a quadros infecciosos e disfunção renal
pontos de estreitamento e possíveis locais de obstrução TU
1. junção ureteropelvica (JUP)
2. Região medial (cruzamento com vasos ilíacos)
3. Junção ureterovesical (JUV)
Quadro clínico
1. assintomática com diagnóstico acidental por exames de imagem ou dor vaga em flancos
2. apresentação característica: cólica nefrética
3. paciente tipicamente agitado, dor intensa lombar de aparecimento súbito, sem posição antálgica e sem relação com os movimentos
4. Geralmente unilateral, em cólica, irradiada para trajeto ureteral, região da bexiga ou genitália externa
5. Pode haver disúria e hematúria macroscópica concomitantemente
6. náuseas e vômitos são comuns
7. Exame físico: taquicardia, palidez, sudorese, dor em palpação na região costovertebral e distensão abdominal leve
8. ausência de febre e de sinais de irritação peritoneal
9. infecções urinárias de repetição (Proteus) -> suspeita de cálculo
10. Dor lombar, febre, calafrios e sepse ocorre na pielonefrite obstrutiva calculosa, alta morbidade e mortalidade
Tipos de cálculo
1. Identificação do cálculo: difração de raios X ou espectrofotometria infravermelha
  1. cálculos de ácido úrico (10-15%)
    1. puros ou podem abrigar um pouco de cálcio
2. cálculos formados por deposição de cálcio (70-80%)
  1. oxalato de cálcio
  2. <10% fosfato de cálcio (apatita, brushita)
3. estruvita (fosfato amoníaco magnésio, 10%)
  1. pouco radiodensos, grandes e coraliformes
4. compostos de sais de cálcio (H2:1M)
5. Estruvita (M3:1H)
6. cistina (1%)
  1. radiopacos com aspecto de vidro moído (R-X)
Avaliação complementar
1. Avaliação radiológica
  1. Raio-X simples
    1. baixa sensibilidade
    2. cálculos radiotransparentes podem sugerir cálculos puros de ácido úrico
  2. Ultrassom
    1. operador-dependente com baixa sensibilidade
    2. mais utilizado para evitar TC
    3. visualização de obstrução (dilatação pielocalicinal)
    4. cálculos em ureter médio n visualizados
  3. TC helicoidal de abdome e pelve sem contraste EV
    1. padrão-ouro
    2. diferenciação com calcificações vasculares e císticas
    3. suspeita de cálculo ureteral
    4. suspeita de diagnóstico diferencial (fatores obstrutivos..)
2. Avaliação laboratorial
  1. sumário de urina (hematúria)
  2. urocultura( suspeita ITU)
  3. distúrbio metabólico (av. bqi)
    1. cálcio total/ionico
    2. ác. úrico
    3. fósforo
    4. creatinina
    5. PTH
  4. urina 24h
    1. cálcio, sódio, ácido úrico, citrato, oxalato, creatinina e pH
  5. nitroprussiato (cistina)
  6. pH de jejum 12h + pHmetro (acidose tubular renal distal)
  7. Densitometria óssea (osteopenia, hipercalciúricos)
Diagnósticos diferenciais
1. patologias gastrointestinais, ginecológicas, urológicas, afecções vasculares,
Terapêutica
1. cólica nefrética
  1. antiespasmódicos
    1. mais utilizada: brometo de N-butilescopolamina com dipirona sódica (Buscopan composto)
      1. via EV, efeitos anticolinérgicos e analgesia
      2. obstipação intestinal (preferência apenas pelo analgésico: dipirona)
  2. AINE's
    1. bloqueio renal da arteriola aferente. Reduz filtração glomerular, diminui diurese, edema e peristaltismo m.liso
  3. analgésicos não opioides
  4. narcóticos
  5. bloqueadores alfa-adrenérgicos e bloq. canais de cálcio
    1. tamsulosina, terazosina, doxazosina e nifedipina e corticoides
    2. reduz tempo e aumenta chance de eliminação de cálculos <= 5mm
    3. relaxamento da m.ureteral, especialmente localização distal
2. nefrolitíase
  1. ingestão hídrica elevada (diurese 30ml/kg/dia)
  2. Tiazídicos
    1. aumentam reabsorção de cálcio no túbulo distal c/ ações em nível proximal.
    2. reduz excreção urinária de cálcio em 20-50%
  3. Alopurinol
    1. reduz excreção urinária de ácido úrico em até 50%
  4. citrato de potássio e outros sais alcalinizantes
    1. citrato ou bicarbonato: reduz reabsorção tubular de citrato aumentando sua excreção na urina
  5. Outras drogas
    1. Ácido aceto-hidroxâmico (AHA)
      1. cálculos coraliformes
    2. Tiopronina
      1. cistinúria
    3. Pirodoxina ou vitamina B6
      1. reduz oxalato urinário em até 30% (hiperoxalúria)
    4. magnésio: deveria reduzir nível de oxalato diminuindo assim sua ligação com cálcio
      1. n comprovado
Epidemiologia
1. 3ª afecção mais comum do trato geniturinário
2. prevalência de 8,8% (1 a cada 11 pacientes)
3. prevalência maior em homens (10,6 < 7,1%)
  1. caucasianos > afro-descendentes
  2. pessoas com IMC >30 comparando com as de 18 e 24,9
4. incidência entre 3ª e 5ª década
  1. recorrência de 50% (sem tratamento) em 10 anos
5. variação geográfica e sazonal (raça, clima, dieta)
6. profissão: maior prevalência em caminhoneiros, pilotos de avião
  1. sedentarismo e micção infrequente
7. maior risco de DRC (perda funcional renal)
  1. HAS, doença coronariana, SM, DM e obesidade
  2. uropatia obstrutiva, infecções urinárias de repetição e intervenções cirúrgicas recorrentes
Indicações de internação cólica nefrética
1. Incapacidade de controlar a dor
2. febre associada a sepse urinária
3. infecção e obstrução associada
4. cálculos maiores de 6mm para retirada
5. Rim único com cálculo obstrutivo ou transplantado renal
6. suspeita de nefrolitíase obstrutiva bilateral
7. Insuficiência renal
8. diagnóstico com risco a vida
Fisiopatologia (fatores envolvidos no desenvolvimento do cálculo urinário)
1. hipercalciúria, hiperoxalúria, hiperuricosúria
  1. ph urinario persistentemente baixo, ph urinário alcalino, diminuição do volume urinário e diminuição dos inibidores da cristalização urinária
2. hipercalciuria primária ou idiopática afeta cerca de 5% da população normal e até 50% dos pacientes litiasicos
  1. excreção urinária de cálcio > 4mg/kg/dia ou até 300mg/dia homem e 250 mulher
    1. valores de 150 a 199mg/dia risco relativo de 1,23 a 2,05
  2. outros fatores como > ingestão de sal, herança genética (40% pcts), redução da DMO (> excreção de cálcio), distúrbio sistêmico na homeostasia do cálcio
3. Hiperoxalúria, excreção de oxalato maior que 40mg/dia
  1. Dietética: 40 a 60mg/dia. Excesso de oxalato na dieta e baixa de cálcio
  2. Entérica: oxalúria 60 a 120mg/dia. Pode ocorrer após ressecção intestinal, doença de chron, sindromes disabsortivas. Ligação do oxalato com a gordura e hiperabsorção do oxalato livre
  3. Primária: oxalato acima de 120mg/dia, ocorre nas doenças raras, de herança autossomica recessiva
4. Hiperoricosuria, excreção de ácido úrico > 800mg/dia homens e 750 mulheres
  1. baixo volume urinário, hiperoricosuria e ph persistentemente ácido
  2. aumento da frequencia em pcts HAS, DM e SM
5. Infeção urinária: cálculos formados por fosfato amônio magnésio ou apatia
  1. crescimento rápido e podem ocupar todo sistema coletor
  2. associam-se a abcessos perinefréticos, urosepse e insuficiência renal progressiva
  3. infecções por bacterias produtoras de urease que desdobram ureia em amônia e carbonato tornando ph alcalino
    1. Proteus, Providencia, Pseudomonas, Staphylococcus ou Klebsiella
    2. favorece cristalização com fosfato e magnésio
6. Cistinúria: doença autossomica recessiva
  1. excreção urinária excessiva de cistina, >250mg/dia . pK 8,1
7. Agentes farmacêuticos que formam cálculo urinário (1-2%)
  1. precipitação da droga utilizada ou seu metabólito
  2. alteração da composição urinária que favorece a cristalização
  3. sulfato de indinavir
    1. atazanavir
      1. tenofovir
        ingestão excessiva de vitamina A e D
        triantereno, acetazolamida e sulfadiazina
  4. cristalúria e eventualmente nefrolitíase
8. Fatores anatômicos
  1. duplicidade pielocalicinal
  2. estenose de junção ureteropiélica (JUP)
  3. rim esponjomedular
  4. rim em ferradura
  5. ureterocele
  6. litotripsia (ondas de choque)
Litogênese
1. o cálculo se forma pelo desequilibrio entre solubilidade e precipitação de sais na urina o que requer supersaturação (SS) urinária capaz de induzir cristalização
2. 1) Cálculos formados na superfície da papila renal sobre as placas de Randall
3. 2) Calculogênese por adesão a tampões protuberantes nos ductos de Bellini da papila renal
4. 3) originados em solução livre intratubular (concentração mto alta ou fator de risco, cistinúria)

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