Embarazo ectópico

Se define
1. Como la implantación de un óvulo fertilizado fuera de la cavidad endometrial
  1. Representa una de las causas más importantes de bdomen agudi en ginecología y la principal causa de muerte materna, en el primer trimestre del embarazo
    1. Su incidencia es del 1/200-300 embarazos
    2. Cualquier situación que afecte a la capacidad de las trompas para transportar los gametos o los embriones predispone a una implantación ectópica
      1. Patogenia
        Los trofoblastos proliferantes invaden la pared de la trompa
        A medida que ellos prolferan, el crecimiento puede extenderse de la mucosa luminal a la capa muscular y a la lámina propia
        A través de la serosa, y en última instancia atravesar hacia grandes vasos sanguíneos y ligamento ancho
        Los embarazos en la parte ampular de la trompa suelen anidarse dentro de la luz tubárica y no causan la rotura del conducto
        Que los que se producen en la parte ístmica es más probable que estén afuera de la luz y rompan la trompa, produciendo un hematoma pélvico
        Tratamiento
        Se prefiere el tratamietno médico ante el quirúrgico
        Médico
        Metrotexate
        En pacientes hemodinámicamente estables en las que se detecta el embarazo ectópio antes de la 5ta semana postfecundación
        Indicaciones
        -Masa anexial <3 cm deseo de fertilidad futura -B-HCG estable con pico máximo <15000 mUI/MI - mucosa tubárica intacta, sin hemorragia activa - visalización laparoscópica completa del ectópico
        Monodosis
        Administración IM de 50 mg/m2 de superficie corporal o vía oral 60 mg/m2 en dosis separadas de 2 horas
        Contraindicaciones
        -Disfunción hepática - enfer. renal - ulcera péptica activa - Actividad cardíaca fetal
        Administración IM de 1mg/kg/día, cada 2 días (1,2,3) + Ac. Folínico 0.1 mg/kg/IM los días (2,4,6,8), se utiliza hasta disminuir G-HCG en 15%
        Requieren controles seriados de B-HCG al día y cada 2 días hasta que los niveles desciendan un 15% de la cuantificación inicial
        Se prosigue cada semana hasta que su titulación sea <5 MU/Ml
        Quirurgíco
        Salpingostomía lineal
        Orden del producto gestacional fuera de la ampolla distal
        El bordaje más radical incluye la resección del segmento de las trompas de falopio que contiene la gestación con o sin la reanastomosis
        Laparoscopía
        Ventajas
        -Menor pérdida de sangre, menor número de adherencias postoperatorias, reducción de costos hospitalarios y menor estancia hospitalaria para la paciente
        Laparotomía
        Se hace en pacientes que se encuentran hemodinámicamente inestables o pacientes con embarazos ectópicos cornuales
        En casos de pacientes con embarazo istmico o ruptura tubárica se opta por realizar una (salpingectomía) y no una salpingostomía
        Histerectomía
        Indicada solo en casos de daño extenso al útero. Embarazos cornuales o cervicales donde se produce estallido uterino
Clasificación
1. Trompa de falopio
  1. Es le lugar más habitual (95-96%) de los embarazos ectópicos
    1. Ampolla
      1. El 70% de los casos se observaron en este sitio
    2. Istmo
      1. 12%
    3. Infundíbulo
      1. 11%
    4. Región intercortical (cornual)
      1. 2-3%
  2. Es el lugar más habitual (95-96%) de los embarazos ectópicos
    1. Otros <5%
      1. Óvarico
        Cervical
      2. Abdominal
        Cicatriz de césarea
        Se hace una muesca por la césarea y puede que el feto se implante ahí y es mucho más invasivo
      3. Embarazo heterotópicos
        <1 de 30 000 embarazos
        Es embarazo ectópico en combinación con un embarazo intrauterino se denomina embarazo heterotópico
Factores de riesgo
1. Factores tubáricos
  1. Daño a las trompas de falopio
    1. Enfermedad pélvica inflamatoria
      1. Salpingitis
        Puede produci daño en los cilios de las trompas de falopio y el bloqueo o cierre de la trompa
        Cirugía tubárica, endometriosis, leiomiomas uterinos y trastornos del desarrollo de las trompas
      2. Ascienden microorganismos de las vías genitales inferiores, infectando y provocando la inflamación del útero, trompas uterinas y ovarios
2. Tecnología de reproducción asistida
  1. Varía de 2.1 hasta 8.6% de todos los embarazos clínicos
    1. Producen altos niveles de progesterona y estradiol que podrían afectar la peristalsis tubárica y la relajación uterina
      1. Otros
        Mujeres que utilizan un DIU como método de anticoncepción y tabaquismo
Síntomas
1. Dolor
  1. Pélvico o abdominal, unilateral o bilateral, localizado o generalizado
    1. Dolor diafragmatico o en el hombro sugiere sangrado intraabdominal
      1. A medida que progresa el embarazo, crece un hematoma en el espacio subseroso y la distensión progresiva de la trompa con el tiempo conduce a dolor y rotura
  2. Sangrado
    1. Sangrado uterino anormal en el 75% de la casos, y representa el desprendimiento de la decidua
      1. En el embarazo tubárico, la implantación típicamente sucede en la pared de la trompa, en el tejido conjuntivo por debajo de la serosa
        Hay mínia defensa en contra del trofoblasto invasor y este penetra los vasos sanguíneos locales, provocando una hemorragia local
    2. Amenorrea
      1. 50% de las mujeres con un embarazo ectópico presentan algún tipo de sangrado al momento de su menstruación esperada y pueden no percatarse de que estén embarazadas
      2. Síncope
        Mareo, aturdimiento y el síncope, pueden formar parte de los síntomas iniciales y deben alertar en cuanto a la posibilidad de un sangrado intraabdominal producido por el embarazo ectópico
        Signos
        Sensibilidad
        Sensibilidad abdominal difusa o localizada. La sensibilidad anexial o al movimiento cervical, es también común
        Masa anexial
        Se palpa masa unilateral en un tercio a mita de las pacientes. Con mayor frecuencia, se observa plenitud anexial más que una masa leve
        Cambios uterinos
        Cambios típicos del embarazo, incluyendo ablandamiento y ligero aumento del tamaño
        Inestabilidad hemodinámica
        Los signos vitales reflejan el estado hemodinamico de pacientes con rotura tubárica y sangrado intraabdominal
Diagnóstico
1. Datos de laboratorio
  1. Hematocrito
    1. Valora indirectamente el estado hemodinámico de las pacientes y refleja la magnitud de sangrado intraabdominal
      1. B-HCG
        Análisis cualitativo de HcG en suer u orina es positivo en casi 100% de los casos de embarazo ectópico
        Resultado positivo no ayuda a diferenciar entre un embarazo intraabdominal y un ectópico
        Análisis cuantitavivo de HcG es de mayor utilidad, junto con una ecografía transvaginal para establecer el diagnostico
        Un aumentoinadecuado de HcG tiene una sensibilidad del 99% para una gestación anormal
        Diagnóstico diferencial
        Enfermedad trofoblástica gestacional
        Aborto
        Diverticulossi
        Tumor ovárico
        Litiasis renal
        Apendicitis
        Si los valores de Bcg en suero u orina es positivo en casi 100% de los casos de embarazo ectópico
2. Oros medios diagnósticos
  1. Laparoscopía
    1. Dilatación y curetaje
      1. Laparotomía
        Resonancia magnética
  2. USG
    1. Con la ecografía transvaginal se identifican los embarazos intrauterinos el casi 100% de precisión en gestaciones de más de cinco semanas y media
      1. Se utilizan para visualizar un embarazo intrauterino o una gestación ectópica definitiva

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