DISTOCIAS ÓSEAS

DEFINICIÓN
1. Las distocias del canal pelvigenital son aquellas que sobrevienen cuando la perturbación del mecanismo del parto se debe a una modificación del tamaño, forma o inclinación de la pelvis ósea.
  1. DISTOCIAS ÓSEAS: La pelvis puede estar agrandada (puede ser origen de distocias por rotación anormal de la presentación de la presentación o actitudes anormales), o estrechada (sinónimo de distocia ósea)
PEGUEROS NÚÑEZ JIMENA LEONOR
MODIFICACIONES DE LA FORMA DE LA PELVIS
1. La forma de la pelvis se debe a la armonía de los diámetros que se estudian en cada una de las partes o sectores en que se divide el canal del parto: Estrecho superior, excavación y estrecho inferior.
2. Alteración de diámetros
  1. DESDE EL PUNTO DE VISTA FUNCIONAL
    1. DIFICULTAD AL PRINCIPIO DEL CANAL CERVICAL
      1. La alteración ósea está en el estrecho superior
      2. Es similar a un anillo que impide o dificulta el paso de la presentación
        Se denomina PELVIS ANILLADA
    2. DIFICULTAD EN TODO EL TRAYECTO DEL CANAL DEL PARTO
      1. Toda la pelvis se ha transformado en un estrecho canal
        PELVIS CANALICULADA
    3. DIFICULTAD PÉLVICA PROGRESIVAMENTE MAYOR
      1. La deformación disminuye progresivamente en el canal óseo, transformándolo en un embudo
        PELVIS INFUNDIBULIFORME
  2. DESDE EL PUNTO DE VISTA ANATÓMICO
    1. SIMÉTRICAS
      1. DEFORMACIONES DEL ESTRECHO SUPERIOR
        PELVIS PLANA PURA
        La disminución del diámetro anteroposterior o promontopubiano acerca el pubis al promontorio, el diámetro transverso permanece igual o aumentado.
        El arco anterior está aplanado con una circunferencia con tiámetro > 7cm
        Si no se acompaña de otra deformación es funcionalmente una PELVIS ANILLADA
        Generalmente de etiología raquítica
        Frecuencia de 60% entre las estrecheces pelvianas
        Biotipológicamente es una PELVIS PLATIPELOIDE de Caldwell y Moloy
        PELVIS GENERALMENTE ESTRECHADA
        Con disminución armónica de todos los diámetros. Es una verdadera PÉLVIS MINIATURA (justo minor)
        Generalmente en mujeres de baja estatura y escaso desarrollo esquelética o en mujeres bien desarrolladas de tipo varonil con semejanza a la pelvis varonil
        Frecuencia de 10% entre las estrecheces pélvicas
        Funcionalmente se comporta como PELVIS CANALICULADA
        PELVIS TRANSVERSALMENTE ESTRECHAS
        El plano del estrecho superior es oval en sentido anteroposterior por disminución del diámetro transverso útil y predominio del conjugado obstétrico
        La presentación no suele encontrar dificultades hasta el plano mesopélvico donde el diámetro transverso disminuye (biciático)
        El móvil fetal se encuentra disminuido en el triángulo anterior del estrecho inferior, por acercamiento de los isquiones y disminución del diámetro transverso del estrecho (diámetro biisquiático), con aproximación de las ramas isquiopubianas y estrechez de la ojiva subpubiana
        La presentación es rechazada hacia el sacro, reduciéndose la distancia subsacropubiana o diámetro anteroposterior del estrecho inferior
        Funcionalmente se comporta como PELVIS INFUNDIBULIFORMES
        Frecuencia entre 2-25%
        Corresponde biotipológicamente a las PELVIS ANTROPOIDES de Caldwell y Moloy
        PELVIS PLANA Y GENERALMENTE ESTRECHA
        En las pelvis planas cuando el diámetro promontopubiano es < 8.5cm se acompaña de la reducción de todos los diámetros y plana por la deformación del arco anterior
        Funcionalmente se comporta como PELVIS CANALICULADA
        Es la pelvis de las enanas acondroplásicas
        Frecuencia de 5%
      2. DEFORMACIONES DE LA EXCAVACIÓN
        POR DISMINUCIÓN DE LOS DIÁMETROS TRANSVERSOS
        Con acercamiento de las paredes laterales de la excavación
        POR ALTERACIÓN DE LA PARED POSTERIOR
        Con modificaciones del grosor o de la inclinación del pubis
        Cuando se agrega la alteración de la inclinación de la pelvis, pueden disminuir el diámetro promontopubiano
        POR ALTERACIÓN DE LA PARED POSTERIOR DE LA EXCAVACIÓN
        Por haber perdido su incurvación normal , con un cacro poco profundo y un sacro plano o profundo.
        Por aumento de su altura debido a la sacralización de la 5° vértebra lumbar
        Por protrusión de las articulaciones de las vértebras sacras entre sí con irregularidad (pelvis en estantes o con falsos promontorios)
      3. DEFORMACIONES EN EL ESTRECHO INFERIOR
        POR ALTERACIÓN DEL TRIÁNGULO ANTERIOR
        Con alteración funcional por la disminución del diámetro biisquiático y de la ojiva subpubiana en las pelvis transversalmente estrechadas
        Diámetro biisquiático < 7.5 vuelve no viable la pelvis
        POR ALTERACIÓN DEL TRIÁNGULO POSTERIOR
        1. Por anquilosis o fractura en ángulo recto de la articulación sacrococcígea
        Cócxis en anzuelo
        2. Por proyección hacia arriba y adelante de la punta del sacro ante su movimiento de contracción en las PELVIS INFUNDIBILIFORMES - disminuye su diámetro anteroposterior
      4. GRADO DE ESTRECHEZ
        1° GRADO - diámetro promontopubiano > 9.5 cm
        2° GRADO - entre 9.5 - 8 cm
        3° GRADO - entre 8 - 6 cm
        4° GRADO - < 6 cm
      5. CRITERIO DINÁMICO
        Las VIABLES con un mínimo de 8 cm y menor a esto son NO VIABLES
    2. ASIMÉTRICAS
      1. Denominadas también PELVIS OBLICUAS (cuando hay > 1 cm de diferencia entre ambos diámetros)
      2. Frecuencia del 6%
      3. Presentan un diámetro oblicuo corto y otro largo
      4. En la inclinación normal de la pelvias (bipedestación, el estrecho superior forma con el plano horizontal un ángulo de 60°)
      5. Pelvis con ángulo disminuido, es PELVIS EN RETROVERSIÓN
      6. Pelvis con ángulo aumentado PELVIS EN ANTEVERSIÓN
      7. PELVIS INVERSA: el promontorio se mueve hacia adelante, la ensilladura lumbar es muy honda y las nalgas muy salientes
      8. GRADO DE ESTRECHEZ DE LA PELVIS
        Se determina con la disminución de la distancia sacrocotiloidea
        LIGERAS - distancia entre 8-9 cm
        Medianas - distancia entre 7-8 cm
        FUERTES - distancia entre 6-7 cm
        VIOLENTAS - distancia < 6 cm
ETIOLOGÍA
1. SIMÉTRICAS
  1. Suelen ser debidas a raquitismo, congénitas, por luxación bilateral de cadera, tuberculósis, etc.
2. ASIMÉTRICAS
  1. Congénitas
    1. Pelvis oblicuoovll de Naegele por atrofia de un alcrón sacro
  2. ADQUIRIDAS
    1. Pelvis escolióticas
    2. Pelvis coxálgicas
    3. Luxación congénita de cadera
    4. Secundaria a parálisis infantil
    5. Secundaria a fracturas
MECANISMO DE PARTO
1. SIMÉTRICAS
  1. No siempre la distocia ósea impide la progresión del móvil fetal
    1. Si la pelvis tiene tamaño adecuado, y la dinámica uterina es buena, puede producirse un parto. con movimientos de flexión o sinclitismo del polo cefálico
    2. El primer tiempo del mecanismo del parto (acomodación del estrecho superior) asume caracteres particulares para cada tipo de estrechez con modificación de la orientación y la aminoración
  2. PELVIS PLANA
    1. Orientación en el diámetro transverso que habitualmente está normal o agrandado.
      1. Actitud de ligera deflexión
        Encajamiento por desplazamiento lateral para sustituir el biparietal (encajamiento extramediano de Breisky); a feces movimiento de badajo de campana (asinclitismo).
  3. PELVIS GENERAMLENTE ESTRECHADA
    1. Orientación en el oblicuo
      1. Actitud en deflexión forzada (hiperflexión) que ofrece el suboccipitobregmático (mentón apoyado contra el tórax) más el cilintrado que redondea la cabeza.
  4. PELVIS PLANA GENERALMENTE ESTRECHADA
    1. Es una combinación de las anteriores, hay dos casos
      1. Con arco anterior conservado: orientación transverso; luego, movimiento leve hacia el oblicuo y actitud de flexión para el doblamiento del promontorio
      2. Con arco anterior estrechado: Encajamiento difícil
2. PELVIS ASIMÉTRICAS
  1. ASIMETRÍA LIGERAS
    1. Actitud de flexión moderada, se orienta más favorablemente en el oblicuo largo
  2. ASIMETRÍA MEDIAS
    1. La cabeza flexionada se acomoda en el transverso o en el oblicuo corto
  3. ASIMETRÍAS FUERTES
    1. Sólo puede ser utilizado el oblicuo corto, pero el encajamiento es laborioso y exige una hiperflexión cefálica
  4. ASIMETRÍAS VIOLENTAS
    1. PELVIS OBLICUOOVAL DE NAEGELE
      1. El seno sacroiliaco del lado afectado es una ranura inútil; el resto del estrecho superior es circular y no ofrece ningún diámetro
TRATAMIENTO
1. Si la distocia es simple, cuando la estrechez, la desproporción es relativa, se realiza la prueba del parto o del encajamiento
2. CESÁREA AL TÉRMINO
  1. En la desproporción pélvicocefálica absoluta
  2. Si la distocia es compleja (presentación irregular, etc)
DIAGNÓSTICO
1. ANTECEDENTES
  1. Nacionalidad
  2. Género de alimentación durante la niñez
  3. Locomoción tardía
  4. Comienzo de la menstruación
    1. Si es tardía, suele producir hipoplasia genital y pelviana
2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
  1. Afecciones que pueden alterar la pelvis
    1. Antes de los 4 años
      1. Parálisis infantil
      2. Mal de Pott
      3. Coxalgia
      4. Fracturas
3. INSPECCIÓN
  1. Buscar estigmas de raquitismo y deformaciones esqueléticas en todo el cuerpo, con la mujer acostada, sentada y parada
  2. Apreciar la deambulación, la talla y la relación entre los miembros inferiores
    1. Tronco chico: cifosis o escoliosis
    2. Tronco grande y extremidades inferiores cortas (acondroplasia, luxación congénita bilateral de cadera)
  3. Examinar columna y ambas regiones glúteas
    1. Observar si son simétricas con igual desarrollo de los músculos
      1. PELVIS SIMÉTRICA
        Si el pliegue interglúteo es vertical, si los plieques infraglúteos son iguales y están a la misma altura
      2. PELVIS ASIMÉTRICA
        Pliegues interglúteos e infraglúteos alterados
4. EXAMEN OBSTÉTRICO
  1. Anomalías en la evolución de un parto anterior
  2. Vientre péndulo o en punta, útero con movilidad anormal, fallas en la acomodación fetal
  3. Desproporción entre la presentación y la pelvis (palpación de Pinard, ejecutada al final del embarazo)
  4. PELVIMETRÍA EXTERNA
    1. Es sólo un medio de orientación
    2. La disminución del diámetro < 17 cm hace presumir un aplastamiento de la pelvis si los diámetros transversos están conservados o agrandados
  5. PELVIMETRÍA INTERNA
    1. Permite medir con relativa exactitud los diámetros anteroposteriores de la pelvis
    2. El misacrosubpubiano y el subsacropubiano permiten apreciar la amplitud de la excavación
    3. La medida del promontosubpubiano es la base para cacular en forma indirecta el diámetro útil
  6. LOSANGE O ROMBO DE MICHAELIS
    1. Es la pelvis plana, la proyección haci adelante del promontorio desciende su límite superior (acortamiento de los lados superiores del losange)
    2. Su falta de simetría lleva al Dx de PELVIS ASIMÉTRICA
    3. El losange es muy agudo en las PELVIS TRANSVERSALMENTE ESTRECHADAS
  7. PELVIGRAFÍA
    1. En el estrecho inferior se tactan la separación de los isquiones y la saliencia de la punta del sacro
    2. La anormalidad de la ojiva pubiana se valora por el moldeado de Sellheim
    3. En la excavación se puede comprobar si el sacro es recto o cóncavo y estudiar las espinas ciáticas
    4. Dn el estrecho superior se tiene la noción de la curvatura anterior y posterior y la saliencia del promontorio
    5. Con ella se logra estudiar la forma de la estrechez y su simetría o asimetría

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