Es la solución de continuidad o pérdida de la integridad de las membranas corioamnioticas antes del inicio del TDP
Cuando ésta se presenta antes de la 37 SDG, se denomina pretérmino (RPMP)
EPIDEMIOLOGÍA
Afecta al 2-3% de los embarazos
Se encuentra asociado con el 30-40% de los partos pretérmino
Del 4 - 12 % de RPM se encuentran asociadas a infección perinatal, compresión del cordón umbilical y desprendimiento prematuro de placenta
El 2 - 13% de las RPM presentan endometritis
El riesgo de desprendimiento prematuro de placenta es 3 veces mayor cuando existe RPM
El 0.8% de los casos, presentan sepsis
Se asocia al 0.14% de los casos de muerte materna
El 12% presentan hemorragia post-parto
TRATAMIENTO
CORTICOESTEROIDES
Reducen el riesgo de SDR, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante
Ofrecer a pacientes con riesgo de parto pretérmino con 24-34 SDG
2 dosis de 12 mg de Betametasona IM con intervalo de 24 h
4 dosis de Dexametasona IM con intervalos de 12 h
Emplear un curso único de esteroides antenatales en embarazos < 32 SDG con RPM
ANTIBIÓTICOS
Están asociados con una reducción significativa de corioamnionitis, infección neonatal y en la mortalidad perinatal
Penicilinas (excepto Amoxicilina - Ác clavulánico) o eritromicina
Asociado con reducción de RN con cultivos en sangre
Amoxicilina - Ác. Clavulánico
Se asocia con enterocolitis necrotizante
No debe emplearse en RPMP
PROFILAXIS
ERITROMICINA - 250 mg VO cada 6 h durante 10 días posterior al Dx de RPMP
MANEJO CONSERVADOR DE LA RPMP
Ampicilina con eritromicina IV por 48 h - seguido de 5 días de amoxicilina y eritromicina
TRATAMIENTO INTRAPARTO PPROFILÁCTICO
Penicilina
Pacientes portadores del estreptococo del grupo B con RPM y feto viable
Previene la transmisión vertical
TOCOLÍTICOS EN EL MANEJO DE LA RPM
Su uso no incrementa el intervalo entre la ruptura y el parto ni reduce la morbilidad neonatal
No se recomienda tocólisis profiláctica en mujeres con RPM sin actividad uterina
Considerarla
En pacientes en quienes esté recomendado el uso de ATB y/o corticoesteroides antenatales
FIBRINAS
Los "Selladores" a base de fibrina no están recomendados como rutina en el Tx de oligohidramnios en el 2° trimestre causado por RPMP
El empleo de '"selladores" de membranas a base de crioprecipitados, plaquetas o gel-foam no ha demostrado eficacia
EDAD GESTACIONAL ÓPTIMA PARA EL PARTO EN RPMP
El beneficio del manejo expectante en la RPM tiene su límite a la semana 34
Considerarlo a partir de la 34 SDG
Cuando el manejo expectante esté recomendado antes de la 34 SDG
Explicarle a la madre el incremento de riesgo de corioamninitis
La incidencia de corioamnionitis en mujeres con RPMP entre las 30-34 SDG es mayor cuando se proporciona manejo conservador que cuando se procede a parto
El manejo expectante en embarazos previables no se justifica, por lo que la interrupción del embarazo en estos casos es recomendado
AMNIOINFUSIÓN EN LA RPM
No está recomendada como un método de prevención de hipoplasia pulmonar
No se recomienda en el parto de mujeres con RPMP
MONITOREO EN CASA
Sólo debe ser considerada después de una rigurosa selección por un obstetra
Debe ser considerado sólo después de 48 - 72 h de mantener bao observación intrahospitalaria
Advertir los signos y síntomas de corioamnionitis y en qué circunstancis debe acudir al especialista
Tomar su temperatura 2 veces al día
Con RPM remota a término, se debe efectuar en medio hospitalario, ya que no se cuenta con evidencia que muestre la seguridad del manejo en domicilio de la paciente
FISIOPATOLOGÍA
FUNCIONES DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO Y LAS MEMBRANAS
Ambiente intraamniótico estéril
Desarrollo pulmonar
Desarrollo y micción fetal
Proveer un espacio al feto para una movilidad adecuada y al cordón umbilical para evitar la compresión del mismo
Pérdida de la integridad de las membranas interrumpe todas estas funciones
Las membranas ovulares - microscópicamente
Presentan un engrosamiento de la capa compacta, fibroelástica, esponjosa y reticular
Desorganización del colágeno
Edema
Depósito de material fibrinoide
Adelgazamiento de la capa fibroelástica y decidua
En la zona afectada se encuentran fenómenos de apoptosis
Degradación de la fracción ribosomal 28s
Activación de metaloproteinasas
Diferentes agentes (infecciosos, hormonales, paracrinos, etc.) activan diversos mecanismos que causan esta alteración morfológica
Favorece la formación de un sitio de rotura a nivel supracervical, antes del inicio del trabajo de parto
FACTORES DE RIESGO
Ruptura prematura de membranas en embarazos anteriores
Infección del tracto genital inferior
Hemorragias de la 1° y 2° mitad del embarazo
Tabaquismo
Polihidramnios
Malformaciones uterinas
Embarazo múltiple
Acortamiento cervical
Desprendimiento placentario
Colagenopatías
Anemia
Bajo nivel socioeconómico
Trauma abdominal
DIAGNÓSTICO
USG
Presencia de oligohidramnios puede ser de ayuda para el diagnóstico de RPM
Útil en algunos casos para confirmar la RPM
Estará mejor documentado por la historia materna con revisión vaginal
Observación de salida de líquido amniótico a través del canal cervical durante la revisión vaginal
Evitar tactos vaginales cuando se sospeche de RPM
PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL EN RPM
Temperatura > 37.8° C + Secreción vaginal fétida + Taquicardia fetal ( >160 latidos x min) - Indican CORIOAMNIONITIS
Las pacientes con RPM deben vigilar datos clínicos de corioamnionitis cada 12 h
MONITOREO FETAL
Usando estudio de cardiotocografía cuando se considere sobrevida fetal
Perfil biofísico o la evaluación con Doppler de la arteria umbilical no debe ser empleada como de 1° línea para sobrevida o prueba de infección fetal
Pacientes con RPM + viabilidad fetal < 32 SDG
Manejarse de forma expectante de no existir contraindicación materna o fetal
Obtener cultivos cervicales para Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, estreptococo del grupo B
Considerar Tx profiláctico para estreptococo del grupo B si no se ha tomado cultivo en las últimas 6 semanas
Documentar el bienestar fetal
Realizar vigilancia materno-fetal diariamente
AMNIOCENTESIS
36% de las pacientes curasan con infección intrauterino (Cultivo +) la mayoría de ellas sin datos clínicos de corioamnionitis
Tiene el potencial de detectar infecciones subclínicas
Permite una adecuada intervención en la administración de antibióticos en casos de infección y/o parto dependiendo de la edad gestacional