Sangrado uterino anormal

ETIOLOGÍA
1. Anormalidades estructurales
  1. Lesiones que se manifiestan por uteromegalia
    1. Son causas frecuentes de expulsión anormal de sangre,
      1. De ellas la mas común son los leiomiomas.
  2. Pólipos endometriales
    1. Están formadas por glándulas endometriales y estroma fibrótico y están cubiertas por epitelio superficial,
      1. Son lesiones frecuentes y su prevalencia en la población general es cercana al 8%,
        Los factores de riesgo son incremento de edad, obesidad y uso del tamoxifeno
        La visualización de un vaso nutricio único es típica de los pólipos endometriales.
        La ecografía con infusión de solución salina y la histeroscopia son métodos precisos para identificar pólipos endometrial.
  3. Pólipos endocervicales
    1. Representan masas de estroma endocervical benigno cubiertas de epitelio;
      1. Surgen por lo general como masas únicas, rojas, lisas y elongadas que se extienden desde el conducto endocervical.
        Son asintomáticos pero provocan metrorragia, expulsión de sangre después del coito y secreción vaginal sintomática.
  4. Defectos del conducto de Muller
    1. Son las lesiones estructurales congénitas del aparato reproductor de la mujer
      1. En ocasiones originan la expulsión crónica de sangre intermenstrual que se sobreañade a los ciclos menstruales normales.
        Los sitios “secuestrados” se convierten en una especia de “deposito” que capta la sangre menstrual y la liberan poco a poco para crear su expulsión episódica.
2. Causas externas
  1. Dispositivo intrauterino
    1. Desequilibrio en la proporción de prostaglandinas y tromboxanos es la causa potencial de la menorragia inducida por DIU
      1. La vascularización, la congestión y la degeneración endometriales aumentan en las usuarias de DIU.
        Los cambios mencionados culminan en hemorragia intersticial que pueden ocasionar metrorragia.
  2. Anticonceptivos con prostágeno solo
    1. Las perturbaciones hemorrágicas son frecuentes no solo con el LNG-IUS.
      1. Sino también con otros métodos anticonceptivos que contienen prostageno solo.
        Tal expulsión de sangre por lo general es irregular y escasa,
  3. Tamoxifeno
    1. Se utiliza como complemento del tratamiento de cáncer mamario positivo para receptores de estrógenos.
      1. Aunque disminuye la acción de los estrógenos en el tejido mamario,
        Estimula la proliferación del endometrio.
3. Infección
  1. El diagnóstico se confirma con la detección de células plasmáticas en una biopsia endometrial.
    1. Se ha dicho que esta inflamcion endometrial poco intensa es provocada por la acción de Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y especias de Mycoplasma.
      1. En algunas pacientes al parecer la infección no participa de manera activa y los signos histopatológicos provienen solo de cambios inflamatorios.
        Tratamiento: Doxiciclina a razón de 100 mg cada 24 hrs durante 10 días.
4. Causas sistémicas
  1. Nefropatía
    1. La expulsión de sangre puede empeorar la anemia crónica que surge en casos de insuficiencia renal.
      1. Tratamiento: esta contraindicado el uso de los NSAID
        Ya que causan vasoconstricción de la arterial renal.
  2. Hepatopatía
    1. Participa la disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-ovarios,
      1. El l hígado interviene de forma fundamental en el metabolismo y la excreción de hormonas sexuales
        Y su disfunción se acompaña de altos niveles de estrógenos circulantes.
  3. Enf. de tiroides
    1. El hipertiroidismo e hipotiroidismo causan perturbaciones menstruales que van desde la amenorrea hasta la menorragia.
      1. En pacientes con metrorragia anormal se recomienda medir las concentraciones de la hormona estimulante de la tiroides
        En el caso del hipertiroidismo las manifestaciones mas comunes son hipomenorrea y amenorrea y en 5% hay menorragia.
  4. Coagulopatía
    1. Disfunción de la adherencia plaquetaria o defectos en la estabilización del coagulo de plaquetas.
      1. El numero reducido de plaquetas, los defectos en las características o la cantidad del vWF y alteraciones en los receptores plaquetarios
        Pueden hacer que la adherencia plaquetaria sea ineficaz y surja menorragia.
5. Metrorragia disfuncional
  1. DUB anovulatorio
    1. Si no es liberado el ovulo no se produce progesterona y persiste el endometrio proliferativo
      1. En el nivel hístico, un endometrio proliferativo crónico por lo general se acompaña de degradación del estroma
        Disminución del numero de arterias espirales y dilatación e inestabilidad de los capilares venosos.
  2. DUB ovulatorio
    1. Depende de primer instancia solo de la dilatación vascular.
      1. Se piensa que los vasos que se distribuyen en el endometrio tienen menos tono y como resultado se produce una mayor perdida sanguínea por la vasodilatación.
ESTUDIOS
1. Ecografía transvaginal
  1. Escogida por muchos médicos en vez de la toma de biopsia endometrial.
    1. Como recurso de primera línea para valorar la expulsión anormal de sangre.
      1. Como un aspecto ventajoso, permite la valoración del miometrio y del endometrio.
        De este modo, si la sangre anormal proviene de alteraciones miometriales, como los leiomiomas,
        La ecografía permite obtener información anatómica que no se obtendría con la histeroscopia o la biopsia de endometrio.
2. Estudio citológico
  1. Los cánceres cervicouterino y endometrial provocan expulsión anormal de sangre
    1. En el estudio del frotis de Papanicolaou se pueden identificar manifestaciones de ambos tumores.
      1. Los resultados citológicos anormales más frecuentes relacionados con la expulsión anormal de sangre,
        Comprenden patologías de las células escamosas, neoplasias intra epiteliales o cáncer.
        Con menor frecuencia se detectan células glandulares o endometriales atípicas;
        Cualquiera de las entidades anteriores puede sugerir la causa de la hemorragia.
3. Histeroscopía
  1. La ventaja principal es detectar lesiones intracavitarias, como los leiomiomas y los pólipos.
    1. Algunos autores han recomendado como diagnostico de repulsión anormal de sangre uterina.
      1. Aunque es un método exacto para identificar cáncer endometrial.
        Es menos preciso para detectar hiperplasia de dicho tejido.
EXPLORACIÓN FÍSICA
1. Confirmar el sitio de origen de la hemorragia
  1. La sangre también puede provenir de la zona inferior del aparato reproductor de la mujer.
    1. Del tubo digestivo y de las vías urinarias; surge mayor dificultad en caso de que no haya una hemorragia activa.
      1. En tales situaciones pueden ser complementos útiles de la exploración física minuciosa.
        El análisis de orina o la práctica de la prueba del guayaco en heces.
INTRODUCCIÓN
1. Es la variación del ciclo menstrual normal
  1. Incluye cambios en la regularidad, frecuencia del ciclo, duración del flujo o en la cantidad de sangrado menstrual,
    1. Asociadas a disturbios médicos que sólo pueden ser identificados por una historia clínica orientada a buscar la etiología.
      1. Complementando con métodos de laboratorio, gabinete y determinaciones hormonales.
ETAPAS DE LA VIDA
1. Infancia
  1. Se debe investigar, como un hecho anormal, cualquier expulsión de sangre antes de la menarquia.
    1. La valoración inicial debe orientarse a identificar el sitio que sangra.
      1. En este grupo de edad, el punto de origen más frecuente es la vagina y no el útero.
        La vulvovaginitis es la causa más común
2. Adolescencia
  1. La expulsión de sangre anormal es consecuencia de anovulación y de defectos de coagulación.
    1. Son menos frecuentes las masas neoplásicas como los pólipos, los leiomiomas y las neoplasias ováricas.
      1. Tener presente en la población mencionada la posibilidad de embarazo, enfermedades de transmisión sexual, así como abuso sexual.
3. Perimenopausia
  1. La expulsión anormal de sangre uterina es un problema clínico frecuente.
    1. La expulsión de origen anovulatorio, por disfunción del eje hipotálamo-hipófisisovarios, se vuelve un dato más frecuente en este grupo.
4. Menopausia
  1. La expulsión de sangre después de la menopausia proviene por lo general de cuadros benignos,
    1. Muchos de los casos son consecuencia de atrofia del endometrio o de la vagina
DIAGNÓSTICO
1. En casos de sangrado uterino anormal, el objetivo diagnóstico es descartar un embarazo o cáncer
  1. También identificar alguna anormalidad primaria que permita el tratamiento óptimo.
    1. Para ello se recurre en primera instancia a la medición de β-hCG en el suero
      1. A la ecografía (con infusión de solución salina o sin ella)
        A la toma de una biopsia endometrial y a la histeroscopia.
CLÍNICA
1. Hay que realizar una anamnesis minuciosa de los antecedentes menstruales
  1. Los puntos por investigar incluyen de manera típica la edad en la que comenzó la menarquia
    1. La fecha del último periodo menstrual y el método anticonceptivo utilizado.
      1. También hay que averiguar los patrones de la salida de sangre.
        El volumen de la misma y las manifestaciones acompañantes.
FISIOPATOLOGÍA
1. El endometrio posee dos zonas diferenciadas que son las capas funcional y basal
  1. La última está por debajo de la primera, en contacto directo con el miometrio y reacciona menos a la influencia hormonal.
    1. Constituye un depósito de reserva para la regeneración de la capa funcional después de la menstruación.
      1. La capa funcional reviste toda la cavidad uterina y experimenta modificaciones impresionantes a través de todo el ciclo menstrual para desprenderse al final durante la menstruación.
        La capa funcional posee un epitelio superficial y un plexo capilar subepitelial; asimismo, se identifican un estroma organizado y glándulas en las cuales están intercaladas poblaciones de leucocitos .
        El útero recibe sangre a través de las arterias uterina y ovárica. De esta última se forman las arterias arciformes que irrigan el miometrio.
        Éstas a su vez se ramifican para formar las arterias radiales que se extienden en ángulo recto hacia el endometrio, desde las arterias arciforme.
        En el plano de unión entre el endometrio y el miometrio, las arterias radiales se bifurcan para dar origen a las arterias basales y espirales.
        Las primeras se distribuyen en la capa basal del endometrio y no son muy sensibles a los cambios hormonales, las segundas se extienden para irrigar la capa funcional y terminan en el plexo capilar subepitelial.
        Al finalizar cada ciclo menstrual, los niveles de progesterona disminuyen, lo cual hace que se liberen metaloproteinasas de la matriz líticas, enzimas que desorganizan el estroma y la arquitectura vascular de la capa funcional.
        El sangrado y el desprendimiento de este manto constituyen la menstruación. En el comienzo, la agregación plaquetaria y los trombos cohíben la pérdida de sangre.
        Además, las arterias endometriales residuales, bajo la influencia de mediadores, se contraen y con ello frenan todavía más la pérdida sanguínea.
DEFINICIONES
1. Menorragia
  1. Menstruación cíclica duradera o profusa.
2. Metrorragia
  1. Describe la pérdida sanguínea intermenstrual.
3. Goteo intermenstrual
  1. Es un término más informal para la metrorragia que acompaña a la administración de hormonas.
4. Hipomenorrea
  1. Disminuye el volumen o la duración es menor.
5. Oligomenorrea
  1. Denota los ciclos con intervalos inter cíclicos que persisten más de 35 días.
6. Hemorragia por supresión
  1. Denota la expulsión predecible de sangre como consecuencia de la disminución repentina de los niveles de progesterona.

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