Sindrome coronario agudo

Clinica
1. Atípica
  1. Falta de aire, náuseas o vómitos, fatiga, palpitaciones o síncope. dolor epigástrico, los síntomas similares a la indigestión y la disnea aislada.
  2. Ancianos, mujeres, paciente con DM, enfermedad renal crónica (ERC) o demencia.
2. Típica
  1. Dolor torácico persistente con irradiación del dolor al cuello, mandíbula inferior o brazo izquierdo. Dolor anginoso prolongado (> 20 min) en reposo: El dolor torácico típico se caracteriza por una sensación retroesternal de presión o pesadez («angina») que irradia hacia el brazo izquierdo (menos frecuentemente hacia ambos brazos o a brazo derecho), el cuello o la mandíbula, y que puede ser intermitente (normalmente dura varios minutos) o persistente.
    1. Tambíen se incluye: Angina de nueva aparición (de novo), Desestabilización reciente de una angina previamente estable con características de angina como mínimo de clase III (angina in crescendo) o angina post IM agudo
Diagnóstico
1. IAMCEST
  1. Síntomas (ya explicados en la clínica)
  2. Hallazgos electrocardiográficos
    1. Típico
      1. Elevación del segmento ST en al menos 2 derivaciones contiguas
        Elevación del segmento ST ≥ 2,5 mm en los varones menores de 40 años, ≥ 2 mm en los de 40 o más o ≥ 1,5 mm en las mujeres en las derivaciones V2-V3 o ≥ 1 mm en otras derivaciones (en ausencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo [VI] o bloqueo de la rama izquierda [BRI])
        Si se presenta el caso de IAM inferior, se recomienda registrar las derivaciones precordiales derechas (V3R y V4R) en busca de la elevación del segmento ST e identificar el infarto del ventrículo derecho (VD) concomitante.
        Asimismo, la depresión del segmento ST en las derivaciones V1-V3 indica isquemia miocárdica, especialmente cuando la onda T terminal es positiva (equivalente a la elevación del segmento ST), y la confirmación de una elevación del segmento ST ≥ 0,5 mm registrada en las derivaciones V7-V9 se considera un medio para identificar el IAM posterior
    2. Atípico o casos específicos
      1. Bloqueo de rama
        BRI
        Si se relaciona con la clínica, un bloqueo de rama izquierda de nuevo origen asociado al signo de Levin, es altamente indicativo de IAMCEST
        Elevación concordante del segmento ST mayor o igual a 1mm en derivaciones con complejo QRS positivo; depresión del segmento ST mayor o igual a 1mm en V1-V3; Elevación discordante del segmento ST mayor o igual a 5 mm en derivaciones con complejo QRS negativo
        BRD
        Considerar la estrategia de ICP primaria (angiografía urgente e ICP si está indicada) en caso de síntomas isquémicos persistentes en presencia de BRD, ya que es indicativa de mal pronóstico
      2. Ritmo ventricular con marcapasos
        Puede interferir en la interpretación de los cambios del segmento ST y puede requerir una angiografía urgente para confirmar el diagnóstico e iniciar el tratamiento. Se puede considerar la reprogramación del marcapasos para permitir la evaluación de los cambios del ECG durante el ritmo cardiaco intrínseco en pacientes que no son dependientes de la estimulación ventricular, sin retrasar el estudio invasivo
      3. Infarto de miocardio posterior asilado
        Depresión aislada del segmento ST ≥ 0,05 mm en las derivaciones V1-V3 (a menudo es territorio de la arteria circunfleja) Se recomienda el uso de derivaciones torácicas posteriores adicionales (elevación V7-V9 ≥ 0,05 mm [≥ 0,1 mm en los varones mayores de 40 años]) para detectar elevaciones del segmento ST compatibles con IAM inferobasal
      4. Isquemia por oclusión del tronco común
        La presencia de una depresión del segmento ST ≥ 1 mm en 8 o más derivaciones de superficie (depresión inferolateral del segmento ST), unida a la elevación del segmento ST en aVr o V1,
      5. Sin ECG diagnóstico
        En caso de que se realice el ECG tan agudamente, se recomienda halla las ondas T hiperagudas (significativo de isquemia), repetir el ECG o monitorizar el segmento ST, Y Extender el ECG estándar de 12 derivaciones con derivaciones V7-V9 puede ayudar a la identificación de algunos de estos pacientes.
  3. Troponinas
    1. La determinación de marcadores séricos mediante análisis de sangre es sistemática en la fase aguda pero, aunque está indicada, no debe retrasar el tratamiento de reperfusión.
    2. Una elevación de 3 veces el límite superior de lo normal para que sea evidencia de daño miocárdico, en el caso de la troponina P
2. SCASEST
  1. Valorar el algoritmo diagnostíco (que se evalúa en relación con el LSN del nivel de troponinas, las repetción de la prueba a las 3 horas, la severidad de la clínica del paciente, la escala GRACE y los diagnósticos diferenciales
  2. Clínica
    1. Signo de Levin y lo ya descrito en la clínica
  3. Hallazgos eletrocardiográficos
    1. Depresión del ST, la elevación transitoria del ST y cambios en la onda T
    2. Si las derivaciones estándar no son concluyentes y el paciente tiene signos o síntomas que indican isquemia miocárdica activa, deben registrarse derivaciones adicionales; la oclusión de la arteria circunfleja izquierda o el IM ventricular derecho solo son detectables en las derivaciones V7-V9 y V3R y V4R
    3. Puede ser normal en 1/3 de los pacientes
  4. Troponina
    1. Troponinas de alta sensibilidad, CK-MB y la copeptina
    2. Si la presentación clínica es compatible con isquemia miocárdica, la elevación dinámica de troponinas cardiacas por encima del percentil 99 de individuos sanos indica infarto de miocardio
Ayudas diagnósticas
1. Técnicas de imagen no invasiva
  1. Ecografía transtorácica
    1. Herramienta diagnóstica de elección para los pacientes con inestabilidad hemodinámica de origen probablemente cardíaco, ermite identificar alteraciones que indican isquemia miocárdica o necrosis. A los pacientes sin cambios isquémicos en el ECG de 12 derivaciones y troponinas cardiacas negativas (preferiblemente de alta sensibilidad) que no tienen dolor torácico durante varias horas, se les puede realizar una prueba de imagen con estrés durante el ingreso o poco después del alta. → la ecocardiografía de estrés (con dobutamina o dipiridamol) con resultado normal tiene alto valor predictivo negativo de isquemia y se asocia con una excelente evolución de los pacientes
    2. También permite la evaluación de posibles diagnósticos diferenciales; y se puede realizar una con contraste en caso de que el movimiento de la apred esté normal para valorar perfusión
  2. Resonancia magnética cardíaca
    1. Evalua la perfusión y las alteraciones de la movilidad de la pared, y los pacientes con dolor torácico agudo y una RMC de estrés normal tienen un excelente pronóstico a corto y medio plazo, permite difernciar tejido cicatricial y facilita el diagnóstico diferencial entre el infarto y la miocarditis o el síndrome de tako-tsubo
  3. Gammagrafía cardíaca
    1. Puede ayudar en la clasificación inicial de pacientes con dolor torácico sin cambios electrocardiográficos ni troponinas cardiacas elevadas
  4. Tomografía cardíaca multidetectores
    1. Permite la visualización de las arterias coronarias, y un resultado normal excluye la presencia de EAC.
Abordaje inicial
1. Morfina para dismunuir el dolor y con ello evitar la vasontricción, disminuyendo así el consumo de oxígeno cardíaco
2. Oxigeno, Está indicada la administración de oxígeno a pacientes con hipoxemia (SaO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg)
3. Nitratos, pero solamente indicado para sin elevación del ST para el alivio de los síntomas y la regresión de la depresión del ST.
4. B-bloqueantes , pero solamente indicadas en los pacientes sin elevación del segmento ST
IAMCEST
1. Dependiendo de los tiempos para que el paciente llegue a un centro con ICP primaria
  1. Si es mayor a 120 min
    1. Trombólisis, con posterior angiografía (2-24h post trombólisis) y tratamiento con ICP primaria
      1. Alteplase
        Bolo i.v. de 15 mg y después 0,5 mg/kg i.v. durante 60 min (hasta 35 mg) 0,75 mg/kg en 30 min (hasta 50 mg)
        En este caso al momento que se administran los siguiente farmacos, sus dosis varían
        ASA: Dosis inicial de 150-300 mg oral (o 75-250 mg i.v. si no es posible la ingesta oral), seguida de dosis de mantenimiento de 75-100 mg/día
        Clopidogrel: 300mg de dosis de carga Y seguida de dosis de mantenimiento de 75 mg/día. En pacientes > 75 años, dosis de carga de 75 mg seguida de una dosis de mantenimiento de 75 mg/día
        HBPM: Bolo i.v. de 30 mg seguido 15 min más tarde de 1 mg/kg s.c. cada 12 h hasta la revascularización o el alta, durante un máximo de 8 días. Las primeras 2 dosis s.c. no deben exceder los 100 mg cada una
        TAPD por 1 año en px que se le hace fibrinolisis con ICP posterior, ya después se continúa con el ASA de por vida (en todos los casos)
      2. Tenecteplase
        Bolo i.v. único: 30 mg (6.000 UI), peso < 60 kg 35 mg (7.000 UI), peso entre 60 y < 70 kg 40 mg (8.000 UI), peso entre 70 y < 80 kg 45 mg (9.000 UI), peso entre 80 y < 90 kg 50 mg (10.000 UI), peso ≥ 90 kg Se recomienda reducir la dosis a la mitad para los pacientes de 75 o más año
  2. Si es menor a 120 min
    1. ICP primaria
      1. Acceso radial
      2. Stent metálico liberador de farmaco
      3. No se recomienda el uso sistemático de la aspiración de trombos, y No se recomienda aplazar el implante de stents
      4. Debe considerarse revascularizar sistemáticamente las lesiones en ANRI antes del alta hospitalaria de los pacientes con IAMCEST y enfermedad multivaso, y en pacientes que ingresan con shock cardiogénico
  3. Para los pacientes con una presentación clínica compatible con IAM y un comportamiento del segmento ST no interpretable mediante ECG, como bloqueo completo de rama o marcapasos ventricular, ,está indicada la estrategia de ICP primaria
2. Farmacología periprocedimiento
  1. Los pacientes que se someten a una ICP primaria deben recibir tratamiento antiagregante plaquetario doble (TAPD), una combinación de ácido acetilsalicílico (AAS) y un inhibidor del P2Y12, y un anticoagulante parenteral
    1. ASA
      1. La dosis oral de AAS (formulación sin cubierta entérica) es preferiblemente de 150-300 mg, seguida de una dosis de mantenimiento de 75 - 100 mgs
    2. IInhibidor de la P2Y12
      1. Clopidogrel
        Dosis de carga: 150-300 mgpor vía oral ( si no es posible VO 75-250mg) seguida de una dosis de mantenimiento de 75-100mg
      2. Prasugrel
        Dosis de carga 60 mg y dosis de mantenimiento 10 mg 1 vez al día
      3. Ticagrelor
        Dosis de cargo 180 mg y dosis de mantenimiento 90 mg cada 12 horas
    3. Mantener el tto por 12 meses
  2. Se recomienda la anticoagulación para todos los pacientes, además del tratamiento antiagregante durante la ICP primaria
    1. HBPM
      1. Bolo i.v. de 0,5 mg/kg
    2. HNF
      1. Bolo i.v. de 70-100 UI/kg cuando no se prevea la administración de anti-GPIIb/IIIa Bolo i.v. de 50-70 UI/kg combinado con un anti-GPIIb/ IIIa
3. Tratamiento sistemáticos (a largo plazo)
  1. Betabloqueadores
  2. Tratamiento antiplaquetario (ASA durante toda la vida)
  3. Estatinas
  4. IECA/ARA2
  5. Antagonistas receptor minearolocorticoides
  6. Intervención estilos de vida
SCASEST
1. ASA
  1. La dosis de carga recomendada de AAS normal (formulación no entérica) es de 150-300 mg y la dosis intravenosa recomendada es de 150 mg, la dosis de carga es 75-150 mg día
2. Clopidogrel
  1. Carga 300-600 mg oral, después mantenimiento 75 mg/día
3. Prasugrel
  1. Carga 60 mg oral, después mantenimiento 10 mg/día
4. Anticoagliación
  1. • Antes de la angiografía: 60-70 UI/kg i.v. (máx. 5.000 UI) e infusión (12-15 UI/kg/h) (máx. 1.000 UI/h), con un objetivo de TTPa de 1,5-2,5 veces el control • Durante la ICP: 70-100 UI/kg i.v. (50-70 UI/kg en caso de tratamiento concomitante con inhibidores de la GPIIb/IIIa)
5. Ticagrelor
  1. Carga 180 mg oral, después mantenimiento 90 mg dos veces al día
Para iniciar inmediatamente estrategias de tratamiento, como la reperfusión, normalmente se designa como pacientes con IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST) a los que sufren dolor torácico persistente u otros síntomas que indiquen isquemia y elevación del segmento ST en al menos 2 derivaciones contiguas; mientras que, si no hay elevación del segmento ST, se los designa como pacientes con IAMSEST
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