Zusammenfassung der Ressource
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
- JIMENA LEONOR PEGUEROS NÚÑEZ
- DEFINICIÓN
- Es la solución de continuidad o pérdida de la integridad de las membranas corioamnioticas antes del inicio del TDP
- Cuando ésta se presenta antes de la 37 SDG, se denomina pretérmino (RPMP)
- EPIDEMIOLOGÍA
- Afecta al 2-3% de los embarazos
- Se encuentra asociado con el 30-40% de los partos pretérmino
- Del 4 - 12 % de RPM se encuentran asociadas a infección perinatal, compresión del cordón umbilical y desprendimiento prematuro de placenta
- El 2 - 13% de las RPM presentan endometritis
- El riesgo de desprendimiento prematuro de placenta es 3 veces mayor cuando existe RPM
- El 0.8% de los casos, presentan sepsis
- Se asocia al 0.14% de los casos de muerte materna
- El 12% presentan hemorragia post-parto
- TRATAMIENTO
- CORTICOESTEROIDES
- Reducen el riesgo de SDR, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante
- Ofrecer a pacientes con riesgo de parto pretérmino con 24-34 SDG
- 2 dosis de 12 mg de Betametasona IM con intervalo de 24 h
- 4 dosis de Dexametasona IM con intervalos de 12 h
- Emplear un curso único de esteroides antenatales en embarazos < 32 SDG con RPM
- ANTIBIÓTICOS
- Están asociados con una reducción significativa de corioamnionitis, infección neonatal y en la mortalidad perinatal
- Penicilinas (excepto Amoxicilina - Ác clavulánico) o eritromicina
- Asociado con reducción de RN con cultivos en sangre
- Amoxicilina - Ác. Clavulánico
- Se asocia con enterocolitis necrotizante
- No debe emplearse en RPMP
- PROFILAXIS
- ERITROMICINA - 250 mg VO cada 6 h durante 10 días posterior al Dx de RPMP
- MANEJO CONSERVADOR DE LA RPMP
- Ampicilina con eritromicina IV por 48 h - seguido de 5 días de amoxicilina y eritromicina
- TRATAMIENTO INTRAPARTO PPROFILÁCTICO
- Penicilina
- Pacientes portadores del estreptococo del grupo B con RPM y feto viable
- Previene la transmisión vertical
- TOCOLÍTICOS EN EL MANEJO DE LA RPM
- Su uso no incrementa el intervalo entre la ruptura y el parto ni reduce la morbilidad neonatal
- No se recomienda tocólisis profiláctica en mujeres con RPM sin actividad uterina
- Considerarla
- En pacientes en quienes esté recomendado el uso de ATB y/o corticoesteroides antenatales
- FIBRINAS
- Los "Selladores" a base de fibrina no están recomendados como rutina en el Tx de oligohidramnios en el 2° trimestre causado por RPMP
- El empleo de '"selladores" de membranas a base de crioprecipitados, plaquetas o gel-foam no ha demostrado eficacia
- EDAD GESTACIONAL ÓPTIMA PARA EL PARTO EN RPMP
- El beneficio del manejo expectante en la RPM tiene su límite a la semana 34
- Considerarlo a partir de la 34 SDG
- Cuando el manejo expectante esté recomendado antes de la 34 SDG
- Explicarle a la madre el incremento de riesgo de corioamninitis
- La incidencia de corioamnionitis en mujeres con RPMP entre las 30-34 SDG es mayor cuando se proporciona manejo conservador que cuando se procede a parto
- El manejo expectante en embarazos previables no se justifica, por lo que la interrupción del embarazo en estos casos es recomendado
- AMNIOINFUSIÓN EN LA RPM
- No está recomendada como un método de prevención de hipoplasia pulmonar
- No se recomienda en el parto de mujeres con RPMP
- MONITOREO EN CASA
- Sólo debe ser considerada después de una rigurosa selección por un obstetra
- Debe ser considerado sólo después de 48 - 72 h de mantener bao observación intrahospitalaria
- Advertir los signos y síntomas de corioamnionitis y en qué circunstancis debe acudir al especialista
- Tomar su temperatura 2 veces al día
- Con RPM remota a término, se debe efectuar en medio hospitalario, ya que no se cuenta con evidencia que muestre la seguridad del manejo en domicilio de la paciente
- FISIOPATOLOGÍA
- FUNCIONES DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO Y LAS MEMBRANAS
- Ambiente intraamniótico estéril
- Desarrollo pulmonar
- Desarrollo y micción fetal
- Proveer un espacio al feto para una movilidad adecuada y al cordón umbilical para evitar la compresión del mismo
- Pérdida de la integridad de las membranas interrumpe todas estas funciones
- Las membranas ovulares - microscópicamente
- Presentan un engrosamiento de la capa compacta, fibroelástica, esponjosa y reticular
- Desorganización del colágeno
- Edema
- Depósito de material fibrinoide
- Adelgazamiento de la capa fibroelástica y decidua
- En la zona afectada se encuentran fenómenos de apoptosis
- Degradación de la fracción ribosomal 28s
- Activación de metaloproteinasas
- Diferentes agentes (infecciosos, hormonales, paracrinos, etc.) activan diversos mecanismos que causan esta alteración morfológica
- Favorece la formación de un sitio de rotura a nivel supracervical, antes del inicio del trabajo de parto
- FACTORES DE RIESGO
- Ruptura prematura de membranas en embarazos anteriores
- Infección del tracto genital inferior
- Hemorragias de la 1° y 2° mitad del embarazo
- Tabaquismo
- Polihidramnios
- Malformaciones uterinas
- Embarazo múltiple
- Acortamiento cervical
- Desprendimiento placentario
- Colagenopatías
- Anemia
- Bajo nivel socioeconómico
- Trauma abdominal
- DIAGNÓSTICO
- USG
- Presencia de oligohidramnios puede ser de ayuda para el diagnóstico de RPM
- Útil en algunos casos para confirmar la RPM
- Estará mejor documentado por la historia materna con revisión vaginal
- Observación de salida de líquido amniótico a través del canal cervical durante la revisión vaginal
- Evitar tactos vaginales cuando se sospeche de RPM
- PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL EN RPM
- Temperatura > 37.8° C + Secreción vaginal fétida + Taquicardia fetal ( >160 latidos x min) - Indican CORIOAMNIONITIS
- Las pacientes con RPM deben vigilar datos clínicos de corioamnionitis cada 12 h
- MONITOREO FETAL
- Usando estudio de cardiotocografía cuando se considere sobrevida fetal
- Perfil biofísico o la evaluación con Doppler de la arteria umbilical no debe ser empleada como de 1° línea para sobrevida o prueba de infección fetal
- Pacientes con RPM + viabilidad fetal < 32 SDG
- Manejarse de forma expectante de no existir contraindicación materna o fetal
- Obtener cultivos cervicales para Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, estreptococo del grupo B
- Considerar Tx profiláctico para estreptococo del grupo B si no se ha tomado cultivo en las últimas 6 semanas
- Documentar el bienestar fetal
- Realizar vigilancia materno-fetal diariamente
- AMNIOCENTESIS
- 36% de las pacientes curasan con infección intrauterino (Cultivo +) la mayoría de ellas sin datos clínicos de corioamnionitis
- Tiene el potencial de detectar infecciones subclínicas
- Permite una adecuada intervención en la administración de antibióticos en casos de infección y/o parto dependiendo de la edad gestacional
- No se recomienda que sea un estudio de rutina
- COMPLICACIONES
- Parálicis cerebral infantil
- Hemorragia intraventricular
- Leucomalacia periventricular
- Enfermedades crónicas pulmonares
- Síndrome de dificultad respiratoria
- Incrementa el riesgo de parto pretérmino
- Sepsis neonatal