ESTADO DE COMA

ESTADO DE COMA

CONCEPTOS
1. CONCIENCIA:integra la vigilia (tronco cerebral) y cognicion (corteza)
2. ↓ DE LA CONCIENCIA: deterioro de la capacidad de pensar con claridad y percibir estimulos, responder ante ellos y recordarlos.
3. CONFUSIÓN: aleración de las funciones cerebrales superiores: memoria, lucidez y atención.
4. MUTISMO ACENÉTICO:estado de vigilia, pero no alerta y muestra retraso psicomotor
5. ESTUPOR: conciente, pero muestra poco o ninguna actividad espontanea, se despierta con estimulos pero en vigilia tiene escasa actividad.
6. SOMNOLENCIA: permanece dormido pero se despierta con facilidad con cualquier estimulo, cuando este cesa, vuelve a dormirse.
7. COMA: estado de falta de respuesta y vigilia en el que es imposible provocar una respuesta intencionada.
  1. LIGERO: responde a estimulos dolorosos con una serie de reflejo de protección.
  2. PROFUNDO: no responde a ningun modo.
ETIOLOGIA
1. Lesiones primarias al SNC
  1. TCE, EVC, Hemorragia intracraneal, Infecciones.
2. Manifestaciones secundarias-sistemicas:
  1. Toxicas, metabolicas, endocrinas
ABORDAJE
1. Valoración
  1. 1. Interrogatorio, 2.Examen físico. 3.Valoración neurologica
2. Exploracion neurologica dirigida
  1. PASO1. Nivel de conciencia: actividad espontanea, respuesta a estinulos, ECGlasgow
    1. PASO 2. Pares craneales: a)pupilas: tamaño, posicion basal y respuesta a la luz. b)Mov. oculares: reflejo oculocefálico (ojos de muñeca) y respuesta calorica/reflejo vestibulo-cefálico.Lesion en el tallo. c)fondo de ojo: hemorragia, retinopatía hipertensiva, papiledema. d) Reflejo corneal (V yVII par). e)Reflejo tusígeno y nauseoso: (IX y x par).
      1. PASO 3.Exploración motora: a)Postura basal. b)Respuesta ante estimulo doloroso.c)Movi. involuntarios.
        PASO 4. Patron respiratório.
        PASO 5. Rigidez de nuca.
3. Examenes diagnosticos dirigidos
  1. 1. vigilancia: oximetria de pulso continua, PA no invasiva, Trazo ECG continuo
  2. 2. Laboratorios: glucosa, electrolitos sericos, gasometria, pruebas de funcion hepatica, Azoados, pruebas de función tiroidea, toxicología urinaria.
  3. 3. Gabinete?: TAC, IRM, Puncion lumbar, EEG.
TRATAMIENTO
1. 1. Estabilización inmediata ABC
  1. 1. Asegurar via aerea: paciente con respiración superficial, irregular con bradipnea, respiración estortorosa, desaturación arterial----Entubación endotraqueal.
    1. Lidocaina 1.5mg/kg 2 min antes del bloq. muscular
  2. 2. Administrar O2 suplementario. Meta: SaO2 >92% PaCO2 35-40 mmHg.
  3. 3.¿Hipotensión arterial? a)Reanimación temprana con cristaloides. b)Farmacos vasoactivos.
  4. 4. Vigilar PIC si EC Glasgow <8 en UCI. Metas: PPC 60-150mmmHg PAM 90mmHg.
2. 2. Medidas de soporte
  1. 1. Desnutricion: tiamina 100mg, Hipoglucemia: IV 50ml sol. glucosada 50% (25gr.).
  2. 2.Convulsiones: diazepam 5-10mg IV, se continua con fenitoina 18mg/kg dosis de impregnación, y 5 a 7.5 mg/kg/dia en 2-4 dosis mantenimiento.
  3. 3. control de temp. corporal, electrolitos sericos, estado acido base, manejo de PIC/edema, hemostasia.
  4. 4. Hidratación parenteral ya que esté hemodinamicamente estable: sol. salina 0.9% ó Hartmann 30-35mh/kg/dia. (depende del estado)
3. 3. Tratamiento específico
  1. Lesión supratentoria o infratentorial con masa
    1. Drenaje o excisión qx.
  2. Neuroinfección
    1. S. neumoniae y M. tuberculosis: tx de base mas corticoides.
PRONOSTICO
1. Paciente >6hrs: recuperacion completa 15%, muerte 61%, estado vegetativo 12%, dependiencia total 11%
2. 1. ECV y paro:10% de ser independientes. 2. Neuroinfección, alt, metabolicas, insif. organica: 35% buen pronostico

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