Zusammenfassung der Ressource
Expediente clínico
- ¿Qué es?
- Es un conjunto de información médica (ya sea esta del sector
público, social o privado) registrada por el personal de salud
- Donde el prestador de servicios de la salud registra
los elementos correspondientes a su intervención
en la atención médica de un paciente
- Información médica como
- Documentos escritos y gráficos
- Estudios de imagen
- Anotaciones médicas
- Constancias
- Certificaciones
- ¿Para qué sirve ?
- Para poder llevar un registro sobre la
información médica relevante de una persona,
y así poderle brindar atención de calidad
- El personal médico lo elabora
- Con responsabilidad
- Participación comprometida
- Confidencialidad
- Secreto profesional
- Principios éticos del médico
- Historia Clínica
- Ficha de identificación
- Datos necesarios para identificar al paciente
- Antecedentes Heredo Familiares
- Padecimientos que hayan presentado familiares
cercanos que posean un factor hereditario o
predispongan al paciente a padecerlas
- Antecedentes personales patológicos
- Incluido el uso de tabaco, alcohol o sustancias psicoactivas
- Enfermedades que ha padecido el paciente a lo largo de su vida
- Antecedentes Personales NO Patológicos
- Indaga los factores del medio que puedan influir o influyen en la salud del paciente
- Padecimiento actual
- Lo que perturba el estado de salud de nuestro paciente
actualmente
- Indagar de lo tratamientos previos
- Convencionales
- Anternativos
- Tradicionales
- Interrogatorio por aparatos y sistemas
- Exploración física
- Habitus exterior
- Signos vitales
- Temperatura
- Tensión arterial
- Frecuencia cardiaca
- Frecuencia respiratoria
- Peso
- Talla
- Exploración a distintas regiones
del cuerpo con los datos
relevantes de cada una de ellas
- Resultados previos de
- Laboratorio
- Gabinete
- Terapéutica empleada y resultados obtenidos
- Diagnósticos o problemas clínicos
- Datos del médico
- Cédula Profesional
- Nombre del médico
- Firma del médico
- El paciente
- Tiene derechos sobre los datos proporcionados
- Puede solicitarlos si así lo cree necesario
- Regulado
- NOM-004-SSA3-2012