Crisis glucémicas en el Departamento de Urgencias

Se estima que el 6.3% de la población norteamericana (18.2 millones) cuenta con DM
1. La prevalencia de DM está en aumento en paralelo al aumento en el número de pacientes obesos
2. La CAD explica cerca del 20 a 29% de las DM de reciente diagnóstico
Cetoacidosis Diabética
1. Hiperglucemia no controlada
2. Acidosis metabólica
3. Aumento de la concentración de cuerpos cetónicos
4. Grupo de edad: 18 y 44 años (56%), 45 y 65 años (24%) y menores de 20 años (18%)
5. Incidencia: 4.6 a 8 casos por 100,000 personas
6. Mortalidad: 4 a 10%
7. Tipo de Diabetes: 65% en DMT1, 35% DMT2
8. Evolución aguda
9. Criterios de Dx según la ADA
  1. Glucemia de 250mg
  2. pH >7.30
  3. Bicarbonato sérico <18 mmol/l
  4. Anión GAP >10
  5. Acetato Urinario +
  6. Estado mental alterado
10. Clasifiación
13. Dx diferencial
  1. Cetosis por ayuno • Cetosis alcohólica • Ingestión de fármacos: etanol, metanol, salicilato, paraldehído • Insuficiencia renal crónica y aguda
14. Tratamiento
  1. Objetivos
    1. 1. Corrección de la deshidratación
    2. 2. Corrección de la hiperglucemia
    3. 3. Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico
    4. 4. Identificación de la comorbilidad y factores precipitantes
    5. 5. Monitorización frecuente del paciente
  2. Fluidoterapia
    1. Primera hora
      1. ADA: 1000-1500 cc de Sol. Salina 0.9%
      2. UK: 1000 cc de Sol. Salina 0.9%
    2. Cuando el nivel de glucosa disminuya
      1. ADA: agregue dextrosa al 5% cuando la glucosa <200 mg / dL
      2. UK agregue dextrosa al 10% cuando la glucosa <250 mg / dL
    3. A partir de la segunda hora Determinar estado de hidratación
      1. Se debe realizar un ajuste de acuerdo al estado hemodinámico y electrolitos del paciente
      2. Mantener entre 250-500 ml/hora
      3. ADA: Concentración de Na normal o alta-→ cambio por NaCL 0.45%
      4. UK: Continuar con Sol. Salina 0.9%
  3. Insulina
    1. La insulina IV NO debe iniciarse hasta después del inicio de la reanimación con líquidos y la corrección de cualquier hipokalemia.
    2. ADA: Iniciar 0.14 UI/kg una dosis
    3. UK: dosis fija basada en el peso de 0.1 UI/kg/h
    4. Esquemas
  4. Potasio
    1. El objetivo es mantener el potasio sérico entre 4-5mEq/1
  5. Bicarbonato
    1. UK NO recomienda el uso de bicarbonato en ningún paciente con CAD
  6. Criterios de resolución
    1. Glucosa < 200 mg/dL
    2. Bicarbonato sérico > 18 mEq/l
    3. pH > 7.3
    4. AG < 12
Estado hiperglucémico hiperosmolar
1. Hiperglucemia grave
2. Hiperosmolaridad
3. Deshidratación
4. Ausencia de cetosis significativa
5. Grupo de edad: 60 años y más (90%) niños (7%)
6. Incidencia: 1 caso por 100,000 personas
7. Mortalidad: 25 a 50 %
8. Tipo de Diabetes: 95% en DMT2, 5% DMT1
9. Evolución en días o semanas
10. Criterios Dx
11. Fisiopatología
12. Cuadro clínico
  1. Poliuria, polidipsia, polifagia • Perdida de peso • Nauseas y vomito • Deshidratación • Astenia, adinamia • Cambios del estado mental • Taquicardia • Hipotensión
13. Criterios de resolución
  1. Glucosa <300 mg/dL
  2. Osmolaridad <320mOsm/kg
  3. Paciente alerta
Hipoglucemia
1. Condición clínica que se caracteriza por concentraciones bajas de glucosa en sangre usualmente menores a 70 mg/dL.
2. Clasificación ADA
  1. 1) Hipoglucemia severa: evento que requiere la asistencia de otra persona
  2. 2) Hipoglucemia sintomática documentada: síntomas con glucosa menor de 70 mg/dL.
  3. 3) Hipoglucemia asintomática: cifras de glucosa menores de 70 mg/dL sin síntomas asociados.
  4. 4) Probable hipoglucemia sintomática: síntomas no acompañados de determinación de glucosa.
  5. 5) Hipoglucemia relativa: síntomas típicos con glucosa sérica mayor de 70 mg/dL
3. Clasificación
  1. Hipoglucemia leve y transitoria en DM tipo 2 cuando el Px es tratado con insulina o sulfonilureas de acción corta
  2. Hipoglucemia grave en DM tipo 2 en Tx con sulfonilureas de larga duración
4. Manifestaciones clínicas
  1. NEUROGLUCOPÉNICAS
    1. Letargo, Confusión, Combatividad, Agitación, Falta de respuesta, Convulsiones, Alteraciones visuales, Déficit neurológico focal y Muerte
  2. ADRENERGICOS
    1. Ansiedad, Nerviosismo, Irritabilidad, Náuseas, Vómito, Palpitaciones y Temblores
  3. COLINÉRGICOS
    1. Sudoración, Bradicardia, Salivación y Parestesias
5. Fases
6. Epidemiología
  1. Grupo de edad: Mas de 35 (90%), niños y adolescentes (8%)
  2. Incidencia: 65 a 150 casos por 100,000 personas
  3. Mortalidad: 5 a 35%
  4. Tipo de Diabetes: 90% en DMT2, 10% DMT1
  5. Causa del 7% de las alteraciones del estado mental en el servicio de urgencias
7. Diagnóstico
  1. Triada de Whipple
    1. Síntomas compatibles con hipoglucemia
    2. Concentraciones de glucosa menores a 50 mg/dL
    3. Alivio inmediato de los síntomas después de la ingestión de glucosa
8. Tratamiento
Peor pronostico
1. Extremos de la vida
2. Presencia de coma
3. Hipotensión
4. Comorbilidades graves
ANGEL MARROQUIN MOZART MANUEL, GRUPO 9CM6

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