Historia clinica

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Sebastian Guerrero
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Sebastian Guerrero
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Zusammenfassung der Ressource

Historia clinica
  1. Es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud y el paciente
    1. Datos de filiación
      1. Información personal y única del paciente, como su nombre edad, procedencia, estado civil, contacto de emergencia.
      2. Motivo de consulta
        1. Aquí se anota el síntoma fundamente por lo que consulta el paciente. Pueden ser más de uno. Se puede usar el término vulgar
        2. Enfermedad actual
          1. Es el desarrollo de forma cronológica del motivo de consulta del paciente, de forma que incluya todas las caracteristicas del desarrollo de la enfermedad del paciente y su dolencia.
          2. Datos personales
            1. patologicos
              1. Incluye los datos traumatologicos, clinicos, medicamentos, enfermedades por etapa de edad, por emergencia. por los cuales el paciente a sido tratado
              2. Hábitos
                1. se incluyen los habitos ya que son relevantes la dolencia del paciente, como la alimentaciñon, el consumo de alcohol y tabaco, el sueño del paciente
              3. Antecedestes familiares
                1. Aqui se anotan enfermedades de tipo hereditarias, genéticas, que sean de padres, hermanos, primos, abuelos. ya que estos datos son relevantes para cualquier diagnostico
                2. RAS
                  1. Permite identificar otros síntomas que padece el paciente aunque no haya consultado por ellos. No se incluyen aquí los síntomas de la enfermedad actual.
                  2. Socio-económico
                    1. En este apartado se agrega la información que se recolecta del paciente, como el tipo de vivienda, donde vive, su situación ecnómica, si posee o no mascotas, vive solo o acompaádo, la religión que practica, etc.
                    2. Anamnesis
                      1. La historia clínica se basa en la anamnesis del paciente que significa interrogatorio, lo cual se le realiza al paciente.
                      2. Relación médico-paciente
                        1. Es esencial formar una buena relación entre el paciente y el médico para poder obtener datos más confiables por parte del paciente y tener una mejor historia clínica
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