Zusammenfassung der Ressource
Litíase urinária
- Epidemiologia
- 3ª enfermidade urológica + comum
- Acomete mais 20-40 anos
- Homens + afetados que mulheres
- Doença recorrente em 50% dos pacientes
- Fisiopatologia
- Não existe um único fator causador ➙ multifacetada
- Íon cálcio é o principal soluto para formação de cálculos
- Desbalanço entre a [ ] de solutos na urina e as
substâncias. que vão dissolver o cálculo
- Formação do cálculo: solutos em excesso na urina + alterações no ph
- Fases
- Cristalização ➙ 1º passo para formação da pedra
- Agregação ➙ formação de pequenos cálculos
- Adesão ao epitélio
- Crescimento do cálculo
- Placas de Randall ➙ na papila renal formadas por defeitos enzimáticos
e/ou genéticos, sendo essas placas pontos de calcificação ➙ as pedras
crescem nelas até que quebram e descem pelo sistema urinário
- Solutos na urina: cálcio, oxalato, fosfato, urato, carbonato, cistina, sódio
- Inibidores: subst. na urina que vão impedir ou prevenir a
formação dos cálculos ➙ citrato, magnésio, glicosaminoglicanos
- ↑ pressão da pelve renal / ↑ fluxo arterial renal ➙ ↓ taxa de filt. glomerular (2h) ➙ ↑ pressão da pelve renal
/ ↓ fluxo arterial renal (6-24h) ➙ persistência das condições acima ➙ isquemia renal (>24h)
- Classificação
- Composição
- + comum: cálculo de oxalato de cálcio (60%)
- 80% são cálculos de cálcio
- 20% do resto: ácido úrico e estreita
- Características do Raio x
- Radiopacos (visíveis no RX) ➙ cálcio
- Pouca radiopacidade: estreita, apatia e cistina
- Não visíveis: ácido úrico, urato de amônio, xantina, cálculo por doença metabólica e por droga
- Localização
- Renal (dentro do rim) ➙ coraliforme (ocupa todo o sistema
coleto do rim), em cálice superior, médio, inferior ou pelve renal
- Ureter proximal, médio ou distal (abaixo das ilíacas)
- Bexiga
- Uretra: raro
- Fatores de risco
- Clima quente ➙ bebe menos líq. ➙
solutos a mais e inibidores de Enos
- Dietas muito industrializadas, ricas em sódio
- Ocupação ➙ pacientes que trabalham em locais muito quentes
- Obesidade ➙ risco relativo aumenta bastante
- Gota ➙ ácido úrico elevado
- Hereditariedade ➙ 2,6x maior o risco
- Medicamentos ➙ uso de alguns anti retrovirais para AIDS
- Quadro clínico
- Dor
- De maneira geral, é uma dor contínua e não tão relacionada com o movimento ➙
dependendo do tamanho do cálculo e da posição do cálculo, maior ou menor intensidade
- 2 mecanismos
- Entupimento da pelve e distensão do sistema coletor ou obstrução de um cálice
- Distensão do sistema coletor interno, com pouca distensão da cápsula renal
- Cólica renal ➙ obstrução do ureter
- Depende da localização da pedra
- Cálculo dentro do rim obstruindo só o cálice maior: dor contínua, não irradia na região lombar, variável
intensidade, intermitente, pode vir acompanhada de outras dores, pode se confundir com dor ortopédica
- Cálculo na pelve renal: dor aguda excruciante (a famosa cólica renal), dor localizada na região lombar
- Cálculo no ureter: tipo cólica, excruciante, recorrente, mas passou a ter
irradiação para a região de fossa ilíaca e flanco, chegando até a região inguinal
- Red flags
- Febre + anúria ➙ risco de desenv. sepse (choque séptico) ➙ bem comum
- Pode ser assintomático em casos de obstrução lenta e progressiva
- Diagnóstico
- Exames
laboratoriais
- Urina I ➙ verificar se tem infecção associada
- Urocultura ➙ ver se tem bactéria e qual o
antibiótico mais adequado para tratar
- Antibiograma
- Sangue ➙ hemograma, sódio, potássio, proteína C
reativa, cálcio ionizante, ácido úrico, creatinina
- Exames de imagem
- Raio x
- 1ª escolha para acompanhar tratamento, ↓
custo, ↓ radiação, rápido, fácil interpretação
- Desvantagens: composição e tamanho do cálculo,
depende do técnico e qualidade do aparelho
- Ultrassom de vias urinárias
- Exame de escolha para avaliação inicial do cálculo
urinário, rápido e sem efeitos adversos, ↓ custo
- Desvantagens: na urgência não tem técnico, depende do
examinador, dificuldade para avaliar peq. cálculos e no ureter
- Escolha para gestantes
- Tomografia
- Padrão ouro para detecção de cálculos urinários no rim e no ureter, rápido,
↑ sensib. e especif., pode ser feito sem contraste e com pouca radiação (risco-benefício)
- Desvantagens: caro, radiação (crianças), efeitos adversos do contraste
- Tratamento
- Tratamento da dor renal é prioridade ➙ se não melhorar tem que operar
- Cálculo > que 3mm: probabilidade de "enroscar" é 50% ➙ alta chance de operar
- Protocolo de dor
na cólica aguda
- Primeira opção: AINEs endovenoso
- Segunda opção: morfina, tramadol
- Alfabloqueador para o seguimento
- Buscopan quase como primeira opção nos pronto-socorros, e
pode ser feito concomitante com o AINES
- Terceira opção: opióides
- Manejo de sépsis e anúria: desobstrução
- Terapia expulsiva de cálculos renais
- Cirurgia critério
- Dor intratável e o paciente não quer mais sofrer
- Crescimento do cálculo
- Cálculo em pacientes com alto risco de formação de cálculos
- Obstruções causadas por cálculos
- Infecção
- Cálculos sintomáticos ➙ dor ou hematúria
- Cálculos > 15 mm ou < 15 mm se a observação não for uma opção
- Preferência do paciente
- Comorbidades
- Situações sociais do paciente (profissão ou viagens)
- Cirurgicamente
- LECO (Litotripsia extracorpórea)
- Ondas acústicas focadas, com concentração dos
raios nas pedras, ambulatorial, pedra pequena,
- Problema: não tem como prever a dimensão dos fragm.
- Nefrolitotripsia
percutânea
- Punção percutânea para entrar no rim e retirar as pedras
- Métodos de fragmentação do cálculo: laser, ultrassom e litotritores balísticos
- Ureterorrenolitotripsia
endoscópica
- Acesso a todos os segmentos do sist. urinário
- Ureteroscópios rígidos e flexíveis
- Diversas fontes de fragmentação dos cálculos ➙ principalm. laser
- Videolaparoscopia
- Casos raros nos quais a LECO, a URS (flexível) e a NPC falharam ou tem sucesso improvável
- Cirurgia aberta