Caso de Felipe ICB MGDN

ficha de ID del paciente
1. Nombre: Felipe Edad: 60 años Sexo: Masculino Ocupacion: empresario transnacional Oiginario de: Ciudad de México
Parte 1
1. Motivo de consulta
  1. escalosfrios, disnea, tos productiva con flemas amarillo verdosas de predominio matutino.
    1. refiere que desde hace dos años ha tenido cuadros respiratorios similares al actual en periodods de 3 meses
  2. tabaquismo (+) a razon de 20 cigarrillos diarios desde los 14 años de edad
    1. Indice tabaquico: 14--> riesgo moderado de enfermedad pulmonar
2. exploracion fisica
  1. signos vitales
    1. talla 1.70 Peso: 90 kg FC: 92 lpm FR: 14 rpm TA 148/90 mmHg Temperatura: 36.7°C
  2. Torax
    1. ruidos cardiacos ritmicos, disminuidos en intensidad con presencia de soplo sistolico pulmonar
    2. palpacion: aumento de las vibraciones vocales en lobulo inferior izquierdo, percusion mate, disminucion del murmullo vesicular con estertores crepitantes en la misma zona.
  3. cabeza
    1. cianosis central, en la exploracion de oidos presenta tapon de cermen en conducto auditivo externo izquierdo, oido derecho con membrana timpanica hiperemica y exudado purulento
      1. causas de cianosis central
      2. otitis media
        Tratado con amoxicilina 500mg VO cada 8 hrs por 10 dias y paracetamol 500 mg VO en caso de fiebre
Parte 2
1. Regresa al servicio de urgencias tres dias despues, continua con escalosfrios, su tos productiva ha empeorado, ademas refiere fiebre y dificultad para respirar incluso en reposo y que se incrementa con la deambulacion.
  1. signos vitales
    1. TA: 146/94 mmHg, FC: 100 lpm, FR: 24 rpm, Temperatura: 39°C
  2. exploracion fisica
    1. cianosis central, uso de musculos accesorios y disociacion toracoabdominal
    2. torax
      1. Vibraciones vocales aumentadas en la base pulmonar izquierda, con submatidez a la percusion. Auscultacion: hipoventilacion en ambos hemitorax con estertores subcrepitantes espiratorios en region infraescapular izquierda, ruidos cardiacos ritmicos con soplo mesotelesistolico pulmonar aspero y desdoblamiento fijo intenso.
  3. examenes complementarios
    1. gasometria arterial
      1. pH: 7.21, PaO2: 53mmHg, PaCO2: 58 mmHg, Saturacion de Oxigeno: 72%
        ¿esta normal?
    2. Citometria hematica
      1. Hb: 20 g/dL, Hto: 60%, Leucos: 13 900/mm3,
  4. El medico de urgencias decide intubarlo
    1. R x Torax
    2. se ingresa a la unidad de cuidados intensivos
      1. clinicamente sinestertores ni silbilancias, leucosiosis remitio, equilibrio acido base remitio, adecuada saturacion,
        signos vitales
        TA: 130/85mmHg, FC: 88 lpm, Temp: 36.6°C
        se decide retirar la sedacion para progresar la ventilacion
parte 3
1. Felipe se encuentra sin sedacion, se decide extubarlo y posterior alta de la UCI e ingresa a piso de Medicina Interna
  1. Rx torax
    1. imagen radiopaca en loblo inferior izquierdo.
  2. se manda a interconsulta a otorrinolaingologia,en la cual se le retira el tapon de cerumen
  3. acude un mes despues a consulta externa de medicina interna, donde se interpretan los resultados de la ultima gasometria arterial con saturacion de 84%, Hb de 20g/dL, Hto: 60%, espirometria FEV1/FEVC de 0.5 y FEV1 de 40%
    1. se decide realizar plisomnografia para confirmar diagnostico de apnea del sueño
    2. ecocardiograma informa presion pulmonar media de 50mmHg
  4. plan: se manda nutriologia para corregir regimen alimenticio y a un grupo de autoayuda para dejar de fumar, Se le recomienda O2 complementario en casa minimo 15 horas al dia, broncodilatadores con esteroides inhalados /salmaeterol/fluticasona 25/50 mirogramos) y albutamol (100 microgramos) en caso de falta severa de aire
DIAGNOSTICOS
1. obesidad grado II, EPOC, exacebacion de EPOC, derrame pleural, otitis media, Hipetension pulmonar, a descatar apnea dle sueño.
MEDRANO GARCIA DIANA NICTE GRUPO: 3724 ICB

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