Distúrbios da Água Corporal - Nefrologia

Fisiologia          Importância da concentração sérica de sódio (natremia) -> é o principal determinante da osmolaridade dos nossos fluidos; A faixa de normalidade da natremia é 135-145 mEq/L ou mmol/L.          Dois grandes compartimentos líquidos: Intracelular(IC) e Extracelular (EC). No estado de equilíbrio a osmolaridade do IC se iguala à osmolaridade do EC, variando de 275 a 290 mOsm/L. O plasma (pl) representa o compartimento do fluido intravascular, ou seja, um subcompartimento do EC. Podemos dizer que, no estado de equilíbrio, Osm(pl) = Osm(EC) e, no estado de equilíbrio, Osm(EC) = Osm(IC), ou seja: Osm(pl) = Osm(IC).           A osmolaridade plasmática depende do principal soluto do EC -> Sódio (Na+);          A osmolaridade do IC depende do principal soluto intracelular -> Potássio (K+);          A osmolaridade plasmática também conta com outros solutos, como ânions (Cl-, HCO3-), glicose e ureia; Assim, a formula da osmolaridade se dá por:                                                                               Osm(pl) = 2 x [Sódio] + [Glicose]/18 + [Ureia]/6          Assim, a natremia, representada por [Sódio], é o grande determinante da Osmolaridade plasmática. A partir de valores de referência temos que -> Osmpl = 2 x 140 + 90/18 + 30/6 = 280 + 5 + 5 = 290 mOsm/L. Perceva que, dos 290 mOsm/L, 280 mOsm/L representam o componente do sódio e apenas 10 mOsm/L para a glicose e ureia.          Outro conceito importante é o de osmolaridade efetiva ou tonicidade, que é dado pela concentração de solutos que não passam livremente pela membrana plasmática e, portanto, podem exercer um efeito osmótico entre os compartimentos IC e EC.           A ureia passa livremente pela membrana das células (pois é uma molécula lipossolúvel), o que faz sua concentração plasmática ser igual à concentração intracelular! Por esse motivo, a ureia NÃO contribui para a osmolaridade efetiva ou tonicidade, ainda que contribua para a osmolaridade total. Assim, a fórmula da osmolaridade plasmática efetiva (tonicidade) é:                                                                                  Osm pl (efetiva) = 2 x [Sódio] + [Glicose]/18    Alterações da osmolaridade efetiva provocam oscilações no volume das células, prejudicando, particularmente, a função do neurônio. Por este e outros motivos, a osmolaridade plasmática (e, por conseguinte, a natremia) possui importantes mecanismos regulatórios: Hormônio Antidiurético (ADH ou Arginina-Vasopressina); Centro da Sede.

1. Hormônio Antidiurético (ADH ou Arginina-Vasopressina)           ADH (ou arginina-vasopressina), é produzido pelos núcleos supraóptico e paraventricular do hipotálamo, sendo armazenado nos terminais axonais da neuro-hipófise de onde é liberado para a circulação sistêmica... Essa região hipotalâmica é chamada apropriadamente de centro osmorregulador, pois funciona como um verdadeiro osmostato! Uma queda da osmolaridade abaixo de 275 mOsm/L praticamente suprime a liberação do hormônio... Acima de 275 mOsm/L a produção e liberação do ADH aumentam proporcionalmente ao acréscimo da osmolaridade. O mecanismo é bastante sensível: pequenas variações da osmolaridade (da ordem de 1-2%) já são capazes de alterar os níveis plasmáticos de ADH  ADH age no túbulo coletor (néfron distal), onde estimula a incorporação de canais de água na membrana luminal (chamados de “aquaporinas”), o que torna a célula tubular altamente permeável à água. Com isso se consegue reabsorver água livre, produzindo uma urina concentrada. Quanto maior for o nível plasmático de ADH, maior será a reabsorção tubular de água livre e mais concentrada ficará a urina, até um máximo de 800-1400 mOsm/L (correspondente a uma densidade urinária de 1.030). Quando os níveis do hormônio forem indetectáveis, a reabsorção tubular de água livre será mínima, formando-se uma urina maximamente diluída, com osmolaridade em torno de 50-70 mOsm/L (densidade de 1.003 – quase “água pura”).   ADH é o principal hormônio regulador da osmolaridade corporal! Um aumento da osmolaridade estimula o hipotálamo a produzir mais ADH, o que por sua vez promove maior reabsorção de água livre, permitindo a conservação da água corporal. Uma redução da osmolaridade tem o efeito inverso: suprime a produção hipotalâmica de ADH, o que leva a uma menor reabsorção de água livre, permitindo a eliminação da água corporal...  O ADH possa precisa que o interstício da medula renal esteja hiperosmolar para agir.          Quando o fluido tubular chega ao néfron distal, ele normalmente se encontra hipo-osmolar em relação ao plasma (em torno de 100 mOsm/L).          À medida que vai descendo pelo túbulo coletor, na presença do ADH, a água é reabsorvida por gradiente osmótico (o interstício medular “puxa” água do túbulo por osmose).          Quem garante a hiperosmolaridade do interstício medular? É a porção ascendente espessa da alça de Henle (sítio de ação dos diuréticos de alça), local onde o NaCl é reabsorvido sem o acompanhamento de H2O.          Os diuréticos de alça (ex.: furosemida) inibem este mecanismo, reduzindo a osmolaridade medular e, portanto, reduzindo a capacidade de reabsorção de água livre no túbulo coletor.          A principal consequência é a formação de uma urina quase isosmótica em relação ao plasma, com osmolaridade em torno de 300 mOsm/L (a chamada “isostenúria”, achado típico dos usuários de furosemida).          Existem outros tipos de estímulo que promovem secreção de ADH, independente da osmolaridade plasmática. Uma redução maior ou igual a 8% no volume circulante efetivo também estimula a secreção de ADH por mecanismo não osmótico, mediado por barorreceptores, como tentativa de restabelecer o enchimento vascular. Tal fenômeno é visto na resposta endócrino-metabólica ao trauma (ex.: pós-operatório) ou em qualquer contexto onde ocorra hipovolemia, bem como nos pacientes com ICC, cirrose hepática e síndrome nefrótica. 2. Centro da sede          O centro da sede está representado por um grupo de neurônios no hipotálamo anterior ativado por aumentos da osmolaridade sérica acima de 290 mOsm/L. A sede é o principal fator protetor contra a hiperosmolaridade, sendo ainda mais importante que o próprio ADH.  Quando o indivíduo perde muita água livre, por exemplo, durante um dia quente, ou após um exercício físico prolongado, a hiperosmolaridade resultante estimula a liberação de ADH, levando à formação de urina concentrada. Contudo, isso não é suficiente para corrigir a hiperosmolaridade, já que o deficit de água livre geralmente é maior do que o rim pode conservar. Neste caso, o estímulo à ingestão hídrica é que irá resgatar a homeostase osmolar do indivíduo. Consideramos o centro da sede como parte do chamado centro osmorregulador (osmostato), juntamente aos núcleos neuronais produtores de ADH.          Sem água exógena morreríamos de hiperosmolaridade. O ADH e a sede nos protegem contra a hiperosmolaridade.          Quando estamos com sede, o primeiro grande gole de água, especialmente se for gelada, pode “matar” inicialmente a sede, antes mesmo de a água ser absorvida pelo trato gastrointestinal (o que demora 20-30 minutos). Este fenômeno ocorre devido à presença de receptores nervosos na orofaringe, estimulados pela ingestão de líquido (principalmente gelado), que mandam impulsos para o centro da sede levando a uma saciedade transitória -> Isso evita o consumo excessivamente rápido de líquido; esse efeito é transitório, se a osmolaridade não voltar ao normal, a sede retornará após 20-30 minutos. Hiponatremia (Na < 135 mEq/L)          Distúrbio eletrolítico mais encontrado em pacientes hospitalizados (prevalência superior a 20%). Devido a grande importância do sódio para a osmolaridade efetiva, a hiponatremia também expressa, na maioria das vezes, o estado hipo-osmolar ou hipotônico, definido por uma Osm pl (efetiva) < 275 mOsm/L.          A hiponatremia hipotônica pode ocorrer em condições em que a osmolaridade efetiva esteja baixa, embora a osmolaridade plasmática total encontre-se normal ou elevada -> exemplos: Azotemia Grave (grande aumento da concentração de ureia) e Intoxicação Aguda por Etanol (etanol contribui para osmolaridade total, mas não para a efetiva). A repercussão clínica da Hiponatremia Hipotônica é a mesma nesses casos. Conceito importante: As alterações do sódio sérico, na verdade, são decorrentes de distúrbios no manejo da água corporal (retenção ou hiperexcreção de água livre, diluindo ou concentrando o sódio, respectivamente), e não do sódio em si. Hiponatremia = excesso de água no organismo.          Na prática médica, a hiponatremia hipotônica, por ser a mais frequente e importante causa de queda dos níveis séricos de sódio, muitas vezes é referida apenas como “hiponatremia". Causas de Hiponatremia Hipotônica Didaticamente divididas em: 1) Hipovolêmicas; 2) Normovolêmicas; e 3) Hipervolêmicas.

1. Hiponatremia Hipovolêmica          Vários distúrbios relacionam a hiponatremia à diminuição da volemia.          Nesses casos, a perda primária de volume induz aumento na secreção de ADH por mecanismo não osmótico (barorreceptor-dependente) tornando os rins incapazes de excretar água livre. Pode ser ainda subdividida de acordo com o sódio urinário (<20mEq/L ou >40mEq/L): 1.1. Hiponatremia Hipovolêmica com Sódio Urinário Baixo          Ocorre nas perdas extrarrenais de volemia, em decorrência de vômitos, diarreia e/ou hemorragias. O sódio urniário é <20mEq/L (<10mEq/L, geralmente) devido à intensa reabsorção tubular de sódio mediada tanto pela queda da "natriurese pressórica" quanto pelo mecanismo aldosterona-dependente -> reabsorve Na+ no túbulo coletor. Resumindo, é a hiponatremia secundária à insuficiência renal aguda pré-renal. 1.2. Hiponatremia Hipovolêmica com Sódio Urinário Alto          Ocorre nas síndromes perdedoras de sal por via renal, nas quais o achado de sódio urinário > 40 mEq/L, na vigência de hipovolemia, direciona o diagnóstico. Temos como causas dentro desse grupo a) os diuréticos tiazídicos*, b) o hipoaldosteronismo e c) a síndrome cerebral perdedora de sal.                      a) Diuréticos tiazídicos são importantes causas de hiponatremia no ambulatório e na enfermaria. Eles agem no túbulo contorcido distal, inibindo a reabsorção de NaCl não acompanhada de água, típica deste segmento do néfron. Com isso há prejuízo ao processo de diluição do fluido tubular distal, o que contribui para uma menor capacidade de excretar água livre. Todavia, o principal mecanismo da hiponatremia é a espoliação volêmica do efeito diurético, que estimula a hipersecreção de ADH e diminui ainda mais a capacidade renal de eliminar água livre.                      b) Hipoaldosteronismo é causa clássica de hiponatremia, já que na deficiência de aldosterona ocorre deficit de reabsorção de sódio. A perda de sódio na urina induz hipovolemia, que estimula a secreção de ADH -> retenção de água livre, levando à hiponatremia.                       c) Síndrome Cerebral Perdedora de Sal (CSWS – Cerebral Salt-Wasting Syndrome) ocorre na primeira semana após uma lesão cerebral grave. Dois mecanismos parecem justificar a hiponatremia nesta síndrome: (1) hiperativação simpática (por desregulação do sistema nervoso autônomo), levando a um aumento da “natriurese pressórica”, isto é, o aumento da pressão arterial sistêmica (por efeito das catecolaminas) promove aumento da filtração glomerular e da natriurese; (2) secreção anômala de Peptídeo Natriurético Cerebral (BNP), que estimula diretamente a perda de sódio pelos túbulos renais... Por causa disso, tais pacientes são tipicamente hipovolêmicos, apresentam sódio urinário e fração excretória de sódio elevados e, pelo menos na fase inicial, ficam poliúricos... A poliúria acaba dando lugar à redução do débito urinário, na medida em que a volemia se reduz e ocorre aumento (apropriado) dos níveis de ADH, o que leva à excreção de urina concentrada (incapacidade renal em excretar água livre). O quadro costuma se resolver espontaneamente em 2-4 semanas. Apesar de ser dez vezes menos frequente que a SIAD, a CSWS é um importante diagnóstico diferencial a ser considerado, já que ambas podem ter o mesmo fator neurológico desencadeante