TERAPIA PULPAR

Terapia Pulpar

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La terapia pulpar tiene como objetivo  mantener la integridad de los dientes y de los tejidos de soporte es deseable mantener la vitalidad pulpar de un diente afectado por una lesión cariosa, lesión traumática u otras injurias. Hoy día, aun tenemos controversias entre Odontopediatras y Endodoncistas sobre cual es la modalidad de tratamiento más seguro en la práctica actual de la terapia pulpar. Siguen las controversias acerca del uso del Formocresol como medicamento en la técnica de pulpotomía para dientes temporales, aun con el conocimiento de la comunidad científica, que el contenido de formaldehído del formocresol ha sido cuestionado por problemas de seguridad para ser usado en odontopediatría en terapias pulpares. Odontopediatras modernos,deberían reflejar los nuevos conocimientos basados en evidencia en el manejo clínico de las lesiones de caries profundas, con el objetivo de preservar la pulpa dentaria cuando sea posible.Es por esto que evaluaremos y desarrollaremos los diferentes tipos de tratamiento para preservar los órganos dentarios temporales en la boca de nuestro paciente y darle el tratamiento adecuado.

Introducción

El diagnóstico depende de factores como:

Historia médica Historia dental, incluyendo características de dolor, si hubiere Examen clínico, incluyendo la presencia  de lesiones cariosas, fracturas, desplazamientos, alteraciones de color y de tejidos blandos Examen radiográfico para verificar región apical y furca. Pruebas adicionales como palpación, percusión y evaluación de movilidad.          

Pulpotomia Y Pulpectomia (binary/octet-stream)

Terapias Pulpares en Dientes Temporales

Existe una gran variedad de terapias pulpares en dientes temporales y que han sido clasificadas en la literatura en dos grandes grupos:   Terapias en Dientes Vitales Terapias en Dientes no-vitales

El objetivo principal de los tratamientos pulpares en niños, es mantener los dientes temporales hasta la etapa de exfoliación y cambio dentario para proteger la función, desarrollo y crecimiento de los maxilares.  

Las terapias vitales en Dientes Temporales incluyen 2 enfoques:   1.- Tratamiento pulpar indirecto (IPT) en lesiones de caries dentinarias profundas.   2.- Recubrimiento pulpar directo (DPC) o pulpotomía en caso de exposición pulpar.

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¿Cómo saber si un diente es candidato para pulpotomìa?

Reeves and Stanle Encontraron que siempre que el avance de la lesión de caries estaba a 1.1 mm de la pulpa, en dientes permanentes, no había cambios patológicos significativos en la pulpa dentaria. Una vez que la caries avanza hasta 0.5mm  se ve involucrada la dentina de reparaciòn y la pulpa..

Shovelton  Examinó dientes permanentes y mostró que una caries que está aproximadamente a 0.25 mm -0.3 mm de la pulpa, presenta hiperemia y pulpitis.

Respuesta de la pulpa temporal a la caries

La respuesta a la caries en la pulpa de los dientes temporales se presentaba más exagerada y la reacción inflamatoria se difunde más pronunciada comparada con la respuesta de dientes permanentes.    Actualmente se sabe que la pulpa dental posee la capacidad de formar una matriz tipo dentina (dentina terciaria) como parte del proceso de reparación del órgano dentino-pulpar.

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Objetivo de la Terapia Pulpar Vital

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Caption: : Tratar la pulpa injuriada en forma reversible, causada por caries, trauma o procedimientos operatorios.

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Caption: : En el caso de injurias medianas, como caries en esmalte no cavitado o progresión leve de caries en dentina, los odontoblastos pueden sobrevivir y la capa odontoblástica es estimulada a formar una matriz de dentina terciaria debajo de la injuria (dentina reaccionaria).

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Caption: : Lesiones más severas, sin exposición pulpar, como por ejemplo una lesión de caries de progreso rápido o un severo daño de los tejidos causado por una preparación cavitaria, los odontoblastos subyacentes son destruidos en la dentina afectada.

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Caption: : En el caso de pulpa expuesta, la pulpa amputada puede ser reparada por si misma o por la aplicación de un material que la recubra. La pulpa expuesta por caries, muestra un limitado potencial de recuperación como resultado de la infección bacteriana, la cual compromete la capacidad de reacción de defensa pulpar

Clasificación de grados de patología pulpar

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Caption: : Lesiones de caries profundas en dientes temporales, pueden ser casos de pulpitis reversible, con sensibilidad confirmada, pero debe tener comprobado con examen radiográfico, no presentar signos de patología interradicular, apical o síntomas subjetivos (dolor espontáneo ) antes de iniciar un tratamiento.

Terapias pulpares vitales en dientes temporales

Recubrimiento Pulpar Directo Si la pulpa es expuesta en un procedimiento operatorio en un diente asintomático, la exposición es mínima y libre de contaminantes orales, se puede aplicar Hidróxido de Calcio sobre la exposición pulpar y obturar.   Si falla, puede producir un absceso de tipo agudo, o reabsorción interna..

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Caption: : Mayores posibilidades de éxito cuando son casos de dientes temporales muy jóvenes.

Recubrimiento Pulpar Indirecto Es una técnica de mínima intervención en donde se realiza la remoción parcial de la dentina cariada en una única sesión. Indicaciones: Lesiones cariosas profundas activas en dentina en ambas denticiones, Cuando los examenes preoperatorios clínicos y radiográficos confirman la ausencia de alteraciones pulpares irreversibles.

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Tratamiento pulpar indirecto

Es un procedimiento de mínima intervenciónrealizado en dientes con lesión cariosa activa profunda,o sea, que alcanza al tercio interno del espesor dentinario.  

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Caption: : El tejido cariado reblandecido e irreversiblemente lesionado es removido y el tejido parcialmente desmineralizado localizado próximo a la pulpa es mantenido para evitar la exposición pulpar y cubierto con un material biocompatible.

El diente posteriormente es restaurado con un material que proteja contra la microfitración. Indicaciones: En dientes deciduos y permanentes con lesiones cariosas profundas, con alteración pulpar reversible. No debe haber evidencia radiográfica de reabsorciones patológicas externas o internas u otras alteraciones patológicas.    

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El tratamiento pulpar indirecto puede ser realizado por medio de tres técnicas de mínima intervención: excavación Gradual (también conocida como tratamiento de espera), tratamiento Restaurador atraumático (TRA) y Recubrimiento Indirecto.     Excavación Gradual: También conocida Como tratamiento de espera, es una técnica de mínima intervención para lesiones cariosas profundas activas de la dentina   Tiene como objetivo propiciar condiciones para una respuesta biológica de la pulpa, para la producción de dentina terciaria (esclerótica o reaccional) evitan- do así una exposición pulpar.    

Técnica: Primera cita: Se puede realizar sin anestesia y con aislamiento relativo. Se hace la remoción de tejido cariado de las paredes circundantes, utilizando instrumental manual y rotatorio. Se remueve el tejido dentinario reblandecido. Despuésde la limpieza de la cavidad con suero fisiológico, se aplica una base protectoracon cemento de hidróxido de calcioy se sella la cavidad temporalmente con cemento de óxido de zinc y eugenol.  

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Segunda cita: Después de un período mínimo de 90 días (o cuando el paciente ya se encuentra con adaptación del comportamiento para tratamiento restaurador), el paciente es anestesiado, se remueve la restauración temporal,   Se evalúa la textura de la dentina de la pared pulpar, y se coloca la restauración permanente.  

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Pulpotomìa Es el tratamiento más común de dientes con pulpas expuestas por lesiones de caries sin síntomas.. El objetivo de este tratamiento es preservar la pulpa radicular, evitando el dolor, inflamación y manteniendo el diente en boca hasta su cambio, para preservar la integridad del arco dentario.     La cámara pulpar es rellenada con una base, y el diente restaurado con un material que evite la microfiltración.

Pulpotomia (binary/octet-stream)

Las indicaciones clínicas para esta terapia son:   • Caries moderada a profunda • Diente asintomático • Pulpa vital con diagnóstico clínico y radiográfico

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Caption: : Algunos autores han encontrado que en dientes con historia de dolor, la cámara pulpar podría tener un área de necrosis y que frecuentemente se podría extender a la pulpa radicular.

Pulpotomía en dientes temporales

El Formocresol ha sido el medicamento más usado en los últimos 70 años, aun es considerado el medicamento más universalmente enseñado y preferido para el tratamiento pulpar de dientes primarios.

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Caption: : No ha sido demostrado una correlación entre pulpotomía Formocresol y cáncer, sin embargo, diversos estudios han reportado que el éxito clínico de la pulpotomías con formocresol disminuye con el tiempo y que la respuesta histológica de la pulpa temporal es caprichosa, ya que puede responder con una inflamación crónica silenciosa, hasta una necrosis total.

Hay diferentes medicamentos y materiales que han sido propuestos para cubrir la pulpa radicular y mantener su vitalidad. Entre ellos estám: Electrocirugía Láser Hidróxido de Calcio Proteínas morfogenéticas Proteínas osteogénicas Sulfato Férrico Agregado mineral trióxido MTA Hipoclorito de Sodio

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Caption: : MTA muestra buenos resultados y puede ser una alternativa al formocresol, pero es de alto costo.El MTA forma un puente dentinario delgado.

Pulpectomía

Cuando existe una pulpitis irreversible o se produce una necrosis pulpar se debe practicar: pulpectomía (remoción de pulpa cameral y de conductos).

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Sensibilidad a la percusión  Hiperemia incluso después de una pulpotomía Necrosis pulpar con o sin caries Caries extensa con afectación pulpar, de un segundo molar primario antes de la erupción del primer molar permanente Longitud radicular superior o igual a 2/3 Abscesos periapicales con pequeñas radiolucidencias  visibles a través de la radiografía, ausencia de invasión de furca y ausencia de reabsorciones internas o externas avanzadas.

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Indicaciones

Resorción radicular avanzada indicando que el diente no permanecerá en el arco dentario mucho más tiempo. Corona clínica dañada a tal grado que el aislamiento y/o la restauración es imposible. Soporte periodontal inadecuado. Evidencia de resorción interna o daño carioso en la bifurcación.

Contraindicaciones

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Apicogénesis

Permite la continuación fisiológica del desarrollo en la formación del ápice radicular. Puede ser alcanzada por la realización de procedimientos pulpares vitales apropiados.  

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Apexificación

Cierre apical radicular de un diente no vital con rizogénesis incompleta, a partir de la remoción del tejido coronario y radicular no vital y la obturación radicular. Una vez obtenido el cierre apical, o una barrera apical establecida, el trata- miento endodóncico debe ser completado.  

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Indicaciones Este procedimiento está indicado para dientes permanentes no vitales con rizogénesis incompleta..     Signos o síntomas clínicos como sensibilidad, dolor o edema no deben ser evidentes después del tratamiento.