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Created by Maria Adelaida Orozco
almost 5 years ago
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Question | Answer |
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA TVP DEFINICIÓN Lugares más y menos fq. | Formación de un trombo en la circulación venosa profunda. TEP-Trombo flebitis. Más fq: Pierna. Menos fq.: miembros sup., visceras y vena cava. |
EPIDEMIOLOGÍA Incidencia Fatalidad Taza de recurrencia Mortalidad Cómo es la prevalencia y la mortalidad de TVP de ms? | Incidencia 100/100.000, igual por sexo, mujeres consultan más. fatalidad 10% en 6 meses y 23% en un año. Taza de recurrencia: pico a los 6 meses disminuye 2% por año hasta los 3 años, donde queda en 25%. Mortalidad 60000-100000 - Prevalencia de 1%-4%, mayor mortalidad. |
FISIOPATOLOGÍA estasis-injuria | ESTASIS: Por obstrucción o por poca movilización, evita que los factores de coagulación circulen. INJURIA: Aumenta la activación de los factores de coagulación. Propensión a sangrar heredada o adquirida. |
FISIOPATOLOGÍA Localización normal Qué % se extiende a venas proximales ? 25% Qué % va a embolizar? 50% Qué es plegmasia cerulea dolens | Normalmente se da en las venas próximales de la pantorrilla. Trombo ocasiona obstrucción del Q sanguíneo, edema y dolor luego de la activación de los FC. plegmasia cerulea dolens: compromiso en circulación de la extremidad. |
FACTORES DE RIESGO: Embarazo, ACOs, CA, CX. De todos los pacientes que ingresan al hospital un __% tienen riesgo de TVE sino reciben profilaxis. | Embarazo: +Q VCI, hormonas, quietud. ACOs: + x2 risk. CA: Tipo, quimio o no. CX: 25% sufren TVE cuando no se les da profilaxis, si es ortopédico aumenta 40%-60%. Con profilaxis cae a un 1%. |
CONDICIONES SELECCIONADAS Y ASOCIADAS A RIESGO RELATIVO DE TVE: 2%-2.5%, 3%, 5%, 10%, 20%, 25%, 50%, 200%. | 5-200% CX. mayor o trauma. 50%: mutaciones en el Factor V Leiden HOMO, historia de TVE, Stroke. 25%:Mutaciones en FV leiden hetero, deficiencia de antitrombina. 20%: SCA. 10%: edad +70, antic antifosfolípidos, defi. prot C y S. 5%: CA- Hospitalización- mayor de 50 años, AP de TVE. 3%: raloxifene, hiperhomocisteinemia, obesidad (IMC +30, dobla el risk). 2-2.5: mutación gen prottrombina, terapia reemplazo hormonal, factor VIII, IX, X elevados sobre percentil 90. |
Es la trombosis superficial un FR independiente para TVP? | La trombosis superficial no es un FR independiente para TVP, (6.8%-40%), sin embargo si deben hacerse doppler para ver si existe de manera concomitante. |
Es la trombofilia un FR independiente para TVE? El R/ del test de trombofilia afecta el tto o su duración? Cuáles son las mutaciones de pérdida o ganancia de la función? | FR independiente para TVE. 50% pts.Con TVE tienen trombofilia hereditaria. TORMBOFILIA: Pérdida o ganancia de la función. Que evitan la correcta formación del coágulo o su disolución. Pérdida: proteína C, proteína S, antitrombina III. Ganancia: Factor V Leiden, mutación en el gen de la protrombina 20210A |
TVPMS: Lugares más comúnes: subclavia, __%, Axilar __%. Cuál es el FR independiente más grande? Cuándo es el CA un FR importante? Taza de TVP con marcapasos implantables | -Subclavia, 74%, Axilar 38%. - CVC es el FR independiente más grande, solo 3% dllan. El coágulo. - El CA es un FR importante en aquellos donde no hay CVC y se forma un coágulo. -Marcapasos implantables tienen una taza del 5% de TVP del MS. |
PRESENTACIÓN CLÍNICA El adecuado DX. Falla en un__% con los test y signos: | Variable, dolor, pesadez, sensación quemante en MI, hinchazón y decoloración del MI pueden acompañar. El adecuado DX. Falla en un 50% con los test y signos: signo de Michaeli, signo de Mahler, test de Homan, test de Loewenberg. |
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES | Quíste de Baker (3%), edema general(8%), hematoma de la pantorrilla (4%), TVS(5%), trombosis venosa músculo(4%), celulitis y erisipela(4%), venas varicosas(3%). |
OTROS DX. DIFERENCIALES | Tendinitis aquiliana, trauma, absceso, desgarro del gastrocnemio, isquemia arterial aguda, obstrucción venosa o linfática, fractura del fémur, hemartrosis de la rodilla, desgarro del menisco, falla cardíaca congestiva, síndrome nefrótico, falla hepática, tumor de tejido blando. |
PRESENTACIÓN TVPMS | comúnmente encontrada luego de que se desarrolla el edema. Hay poca asociación con eritema, dolor (40%). normalmente se encuentran por un edema transitorio de la mano, presión de diálisis aumentada, paso lento de la sangre desde el catéter. |
DIAGNÓSTICO Para que se usa el score de wells? Con qué se recomienda usarlo? | El score de Wells es la herramienta más ampliamente utilizada para la estratificación de los pacientes de dos maneras: en riesgo bajo, intermedio o alto. Y en riesgo bajo o alto. Se recomienda usarlo junto con el dímero D o una ultrasonografía para hacer una buena exclusión del DX. |
SCORE DE WELLS: |
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DÍMERO D Es específico para TVP? Qué es? El primer método DX. Es ELISA + Dopler + probabilidad pretest, con los posibles resultados: | 1. Probabilidad pretest baja. 2. D-dìmero, si negativo, se puede excluir el diagnóstico de TVP. ó 1. Probabilidad pre test intermedia o alta. 2. Dímero D +. 3. Realizar duplex de la extremidad inferior. |
En el score de Wells con 3 posibles resultados, tiene las siguientes posibilidades: | 1. Baja probabilidad: Dímero D ó ultrasonido. 2. Probabilidad moderada: Dímero D de alta probabilidad + ultra sonido próximal se favorece sobre otras modalidades. |
Qué pasa en los pacientes de riesgo moderado y bajó con Dímero D negativo?, y si es +? | En los pacientes de riesgo moderado y bajó con Dímero D negativo no se debe hacer nada más, mientras que si es + se debe realizar ultrasonido con compresión. |
En los pacientes con alto riesgo se debe proceder con... | duplex de la extremidad evaluada para TVP. NO SE DEBE USAR DÍMERO D. |
En un paciente con riesgo alto. Un ultrasonido se utiliza e inicialmente es negativo, entonces? | En un paciente con riesgo alto. Un ultrasonido se utiliza e inicialmente es negativo, se debe repetir test o hacer un Dímero D con alta sensibilidad a la semana de seguimiento. |
Pacientes con alta probabilidad pre test y que no haya acceso inmediato al ultrasonido...? | Administrar una única dosis de HBPM y hacer visita de seguimiento en 12 horas para un ultrasonido planeado. |
Y si mi TVP es recurrente? Con la edad el Dímero D _____, y disminuye la _______ diagnóstica de esta prueba. | Hacer pruebas para TVP recurrente sigue las mismas recomendaciones que para el test primario. Con la edad el Dímero D aumenta, y disminuye la sensibilidad diagnóstica de esta prueba. |
ULTRASONIDO 1.Un ultrasonido por compresión del miembro inferior es suficiente para realizar tratamiento ? En que fases se hace? | 1. SI ! 2. Se hace en fase B y en fase pulsátil del flujo para mirar la circulación venosa profunda |
CUÁLES VENAS SE DEBEN VER APARTE DE LA FEMORAL Y LA FEMORAL SUPERFICIAL? | se recomienda hacer también seguimiento de la femoral común y de las venas poplíteas. También deben evaluarse la femoral profunda proximal y la gran vena safena proximal. |
PARA UNA EXAMINACIÓN NORMAL SE DEBEN INCLUIR: | Imágen con escalas de grises con y sin compresión de: vena femoral común, unión de la vena femoral común con la gran vena safena, vena femoral profunda proximal sola o con vena femoral proximal, vena femoral proximal, vena femoral distal, vena poplítea. (PONER IMÁGEN DE LA CIRCULACIÓN VENOSA). |
DEBEN REALIZARSE ONDAS DE DOPPLER EN COLOR EN LOS SIGUIENTES NIVELES: | Vena femoral común derecha o vena ilíaca externa. - Vena femoral común izquierda o vena ilíaca externa. - Vena poplítea del lado afectado o de ambos, si la examinación es bilateral. |
Para la evaluación de la circulación venosa en el MS, se deben evaluar las siguientes: | vena yugular interna, vena subclavia periférica, vena axilar, vena braquial, vena cefálica, vena basílica, áreas focales sintomáticas si presentes. |
CUÁL ES EL GOLD STANDARD PARA LA TROMBOSIS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR? Con cuáles grupos de la extratificación se sigue diagnóstico? | venografía con contraste es el gold standard. Iniciar con estratificación, aunque tanto los grupos de bajo y alto riesgo se deben seguir DX. Con doppler a color y si es +, deben tratarse inmediatamente. |
Si el doppler es -,.... | muchos ultrasonidos de seguimiento se pueden realizar, si son de bajo riesgo o se puede dejar de buscar. Y si son de alto riesgo, se recomienda la venografía con contraste. |
APROXIMACIÓN DIAGNÓTICA A LA TVP. | |
TRATAMIENTO Todas las TVP próximales en MI... todas las TVP de la pantorrilla deben... Todos los pacientes con TVP aguda, sin síntomas o riesgo deben... | Todas las TVP próximales en MI deben tratarse. Y todas las TVP de la pantorrilla deben ser tratadas y ser evaluadas para progresión con ultrasonidos seriados. Todos los pacientes con TVP aguda, sin síntomas o riesgo deben ser seguidos con ultrasonido. |
TRATAMIENTO: alto riesgo medias de compresión para momento agudo? | alto riesgo deben ser tratados con anticoagulante. - no, Funcionan para prevenir la recurrencia de TVP a los 5 años. |
Cuándo uar un filtro de vena cava inferior y cuando no? | - No se recomienda en pacientes que tienen TVP aguda o embolismo pulmonar. - Se recomienda en pacientes que tienen Tto. Anticoagulante que se debe suspender o en donde los múltiples ttos. Anticoagulantes no han funcionado, incluyendo los AVK. |
ASPIRINA Medida efectiva para... La aspirina se considera un anticoagulante para el manejo de la TVP o el EP ? | -medida efectiva para evitar la recurrencia. La aspirina no se considera un anticoagulante para el manejo de la TVP ni el EP. Debe considerarse luego de detener el Tto. Anticoagulante. |
ANTICOAGULACIÓN | HPBM con transición a VKA hasta que el INR sea mayor que 2 en 2 días consecutivos. Dabigatran oral o edoxaban luego fe 5 días de heparina o de HBPM. Apixaban oral o rivaroxaban solo, con dosis de carga. HBPM SOLO, para pts. con CA activo. |
HNF: HEPARINA NO FRACCIONADA MA: EA, EA más común. | MA: Se une a la antitrombina III produciendo inhibición de la trombina y factor Xa. Hemorragia 7% Osteoporosis Trombocitopenia inducida por heparina: fenómeno inmune mediado por la presencia de anticuerpos IgG dependientes de heparina, que al parecer activan las plaquetas. Ocurre en un 2.7% de los pacientes. Puede complicarse con eventos trombóticos que ocurren al 5to día de tratamiento. |
HBPM: HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR. Ventajas.(4) | Ventajas: Subcutánea Aumento de la biodisponibilidad Menos efectos biológicos Requiere menos monitoreo Menor unión a proteínas séricas. Disminuye las recurrencias, la mortalidad y los sangrados menores. |
HBPM, En que pacientes se prefiere? En quienes se recomienda? EA | Se prefiere en pacientes con un alto riesgo de sangrado: edad avanzada, cirugía reciente, enfermedad renal o hepática. Se recomienda su uso en pacientes que tienen recurrencia de la TVE en tratamiento con AVK y NOACs. EA: Fenómeno de HIT ya que pueden causar una reacción cruzada y por eso deben evitarse en pacientes con este AP. y sangrado. |
WARFARINA Y ANTAGONISTAS DE LA VIT K MA Niveles terapeúticos Objetivo de INR + HBPM? | Inhiben la carboxilación gamma de los factores II, VII, IX, X, proteína C y S. Niveles terapeúticos: 4-5 días para alcanzarse. Se inician normalmente en el mismo día de la HBPM, y juntas se apunta aún INR de 2-3, porque si es mayor aumenta el riesgo de sangrado. INR +3: Para pacientes con SAF. |
EA. WARFARINA E INHIBIDORES DE VIT K | Adicional a los riesgos de sangrado: PTV, Necrosis de la piel, en las primeras semanas de Tto. A sido asociado a déficit de prtoteína C y malignidad. Taza de recurrencia 2% y riesgo de sangrado en 90 días de 2.2%. El tratamiento a largo plazo a demostrado disminuir el riesgo de VTE recurrente comparado con la terapia a corto plazo. |
TERAPIA DIRECTA CON ANTICOAGULANTES ORALES (NOAC): nombres, MA. | ● Dabigatrán y Argatroban es un inhibidor directo de la trombina (factor IIa). ● Dabigatrán y Argatroban es un inhibidor directo de la trombina (factor IIa). |
VENTAJAS DE LOS NOACS | ● Empiezan su acción de manera mucho más rápido (1 - 4 horas).: dosis más fáciles, no necesitan monitoreo y fácil de retirar para cx.● Apixaban y Rivaroxaban tienen la ventaja de no requerir terapia puente con heparina para alcanzar niveles terapéuticos.○ Los inhibidores o inductores del sistema CYP3A4 o de la glicoproteína-p pueden afectar los niveles de NOAC. |
TROMBOLISIS Para quienes se reserva? | , la trombólisis se reserva para aquellos ptes con bajo riesgo de sangrado o que tienen trombosis que puede comprometer la extremidad |
● Trombosis dirigida por catéter | se puede hacer en TVP <14 dias o que comprometa la ileofemoral. Y que tenga buena funcionalidad y sobrevida a 1 año |
Recomendaciones para la terapia anticoagulante ● La heparina es una buena opción para TVP extensa o masiva o PE o alto riesgo de sangrado. ○ Puede haber monitorización y titulación de la dosis (Hospitalización). ● En embarazo o malignidad se recomienda HBPM. ● Si los NOACs están disponibles → En ptes que no requiera una supervisión estricta y en ptes con función renal normal (Clearance de Creatinina > 30 ml /min), los NOACs rivaroxaban, apixaban y edoxaban parecen ser la mejor opción. | ○ Segunda mejor opción: Warfarina con puente con HBPM ● Los ptes con dispepsia o síndrome coronario agudo reciente deben evitar el Dabigatrán. ○ Apixaban como mejor opción en sangrado GI superior. |
Manejo de TVP en miembro superior (UEDVT): el riesgo de embolismo pulmonar (PE) es mayor cuando se presenta UEDVT que en LEDVT. | ● La anticoagulación es el tratamiento preferido de UEDVT, |
Complicaciones de la TVP: SINDROME POST TROMBOTICO %, Sintomas. | SINDROME POST TROMBOTICO: 20%-50% después de un evento de TVP. → Síntomas crónicos causados por el evento trombótico.20%-50% después de un evento de TVP. → Síntomas crónicos causados por el evento trombótico. |
Complicaciones de la TVP: SINDROME POST TROMBOTICO, FR. | ■ TVP fulminante, recurrencia ipsilateral y falta de anticoagulación. |
● Flegmasia cerulea dolens y flegmasia alba dolens | ○ En ambas condiciones ocurre una TVP fulminante, y en la flegmasia cerulea dolens el flujo arterial se encuentra obstruido a causa del aumento de las presiones compartimentales. ○ 12-15% requieren amputación y 25% mueren. ● Progresión a TVP proximal ● TEP |
Evaluación Adicional | ● Pacientes con TVP no provocado, una malignidad no diagnostica es una preocupación. ○ Se debe hacer imágenes, HLG, Calcio, función hepática ● También exámenes para trombofilia en TVP no provocado → Anticuerpos antifosfolípidos. |
Tiempo de Tratamiento | ● Evaluar riesgo de recurrencia → A mayor riesgo de recurrencia mayor tiempo de anticoag. ○ Se evalúa por asociación de causa ■ Asociado a cirugía (3%). ■ Asociado a malignidad (10%). ■ No provocado (15%). |
● La puntuación HAS-BLED se utiliza para estimar el riesgo de hemorragia en pacientes que usan anticoagulación → Prevención del accidente cerebrovascular debido a la fibrilación auricular. ○ Identifica los siguientes riesgos: | HTA, función renal / hepática anormal, antecedentes de accidente cerebrovascular, historial de sangrado o predisposición, INR lábil, ancianos y el uso concomitante de drogas / alcohol. ● Otros factores de riesgo de sangrado durante la anticoagulación. ○ ASA, DM, ICC, Disfunción ventricular izquierda. ● Otra herramienta validada es el Índice de riesgo de hemorragia ambulatoria. ● Se utiliza la medición de meses de tratamiento para prevenir un evento adicional. ● NOACs como medicamento de preferencia para terapias prolongadas. |
TVP PROVOCADA | -TVP provocada relacionada con cx, inmovilización o uso de estrógenos exógenos) → 3 meses de terapia es lo adecuado → se recomienda Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban o Edoxaban. - ● En ptes con TVP o TEP provocada por un procedimiento no quirúrgico pero transitorio → Tto se recomienda durante 3 meses independientemente del riesgo de sangrado. |
TVP ASOCIADO A MALIGNIDAD: | ● Se recomienda la HBPM sobre los VKAs. ● En pte con TVP o EP y CA activo se recomienda la terapia extendida por encima de la terapia de 3 meses independiente del riesgo de sangrado |
TVP NO PROVOCADA | ● Se recomienda tratamiento por 3 meses |
TVP DISTAL AISLADA | ● Si no hay síntomas severos ni riesgo de extensión, se prefiere una terapia de seguimiento con imagen durante dos semanas. ● Si el trombo no muestra extensión en los pacientes con TVP aguda aislada → No se recomienda terapia anticoagulante. ○ Excepto si hay sintomatología severa. ● Si hay extensión del trombo se utiliza terapia anticoagulante empirica. |
TRATAMIENTO DE LA TVP DE MI. |
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PROBABILIDAD PRETEST |
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PE: Geneva original, Geneva modificado, PERC y Wells | ESTUDIAR DE WORD. |
DÍMERO D | DÍMERO D ● El dímero-D tiene buena sensibilidad, pero baja especificidad. ● Es una prueba diagnóstica que se usa como herramienta de exclusión, su valor reside en un resultado NEGATIVO. ● El dímero D de alta sensibilidad no puede ser usado de manera única para excluir VTE, menor sensibilidad para DVT de la pantorrilla y no es útil en pacientes hospitalizados. |
● Sospecha de primer episodio de TVP | ○ Ultrasonografía de compresión tiene una especificidad y una sensibilidad alta para el primer episodio de TVP |
Sospecha de TVP recurrente | ● Sospecha de TVP recurrente ○ Los hallazgos de la ultrasonagrafia que sugieren trombos incluyen: ■ Engrosamiento de la pared, adherencia venosa, ecogenicidad y trombo no oclusivo no continuo. ○ En pte con trombosis persistente, un aumento de 4 mm en el diámetro del coágulo o evidencia de nuevas áreas de trombosis es sugestivo de recurrencia. ○ La ultrasonografía de compresión puede dar resultados falsos positivos y a veces es difícil diferenciar una recurrencia aguda de TVP de una TVP crónica. ○ Todavía no hay un gold standard establecido para este dx. sin embargo, tener una ultrasonografía de base al dejar los anticoagulantes es de ayuda. |
IMÁGENES PARA PE: ● No se recomienda la RM ni ultrasonografía transtorácica para la detección de TEP | ● La exploración V/Q, y la TCAP ambos, excluyen muy bien. Aunque el TC detecta 5% más. ● Cuando no es posible realizar las pruebas anteriores se puede hacer una ecografía de miembro inferior ○ La prevalencia de TVP es de 40% en pacientes con TEP, y si se sospecha de TEP se debe hacer ultrasonografía. ○ El CTPA tiene un valor predictivo negativo de 99%, |
ALGORITMO DX PARA TEP | ALGORITMO DX PARA TVP |
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