Historia Clínica

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• HISTORIA CLÍNICA

• Se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y  procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.

• Documento médico.

• Documento Científico

• Documento económico

• Documento legal

• Las Características de la enfermedad son con un punto de vista médico.

• Sirven para el mejor conocimiento de la enfermedad.

• Empleado como testimonio de la enfermedad y justificación de las medidas diagnósticas y terapéuticas implementadas.

• Se justifica los insumos utilizados que debe pagar la institución, obra social o el paciente.

• Documento Humano

• Establece la relación médico-paciente con el motivo de curar o aliviar la enfermedad del paciente. 

• ESTRUCTURA

• Anamnesis

• Datos de Filiación

• Datos que identifiquen al paciente

• Nombre, edad, estado civil, nacionalidad, ocupación, religión, lateralidad, tipo de sangre, domicilio, etc.

• Antecedentes del Paciente

• Patológicos Personales

• Patológicos Familiares

• Enfermedades de la Infancia, enfermedades médicas, antecedentes alérgicos.

• Se indagará sobre enfermedades de transmisión genética, metabólicas, neoplásicas y las cardiovasculares.

• Antecedentes quirúrgicos

• Si ha sido sometido alguna vez a una cirugía.

• Hábitos

• Alimentación, intolerancia a alimentos, catarsis intestinal, diuresis, sueño, bebidas, drogas, medicamentos, actividad física

• Motivo de consulta

• Expresión del paciente en pocas palabras sobre la afectación del sistema u organo afectado y por lo que acude a la casa de salud

• Enfermedad Actual

• Redacción cronológica y precisa del padecimiento del paciente

• Preguntas que se formulan de manera habitual

• Dolor

• Otros síntomas

• Fecha Aparente: ¿Cuando aparecio el síntoma?

• Fecha Real:   ¿apareció antes este síntoma?

• Intensidad

• Causa aparente

• Sitio del dolor

• Irrradiación

• Síntomas acompañantes

• Relación con los alimentos, vómitos, deposiciones, orina.

• Horario

• Relación con las posturas, medicación

• Evolucón

• Estado Actual.

• Fecha Aparente

• Fecha Real

• Intensidad

• Causa aparente

• Síntomas Acompañantes

• Evolución

• Estado Actual

• Examen Físico

• Resumen Semiológico

• Consideraciones diagnósticas

• Evolución diaria 

• Epicrisis