Distúrbios do Sono

Síndrome de Ondina
Fisiologia do sono Sono REM / Sono Não-REM 2 anos: Sono noturno ! Ciclos repetitivos 4 -5 ciclos por noite 90-120 minutos / ciclo Estágio 1(sonolência) -2-3-4-3-2-REM = 1 ciclo
1. Adulto Jovem: - Estágio 1: 5-10% do total do sono noturno - Estágio 2: 50% - Estágio 3: 10% - Estágio 4: 10% - REM: 20-25%
  1. Sono Não-REM : 4 fases de crescente aprofundamento no sono Maior dificuldade de despertar FC e FR regulares Ausência de movimentos oculares Manutenção de movimentos corporais Distúrbios do despertar são originados neste tipo Primeiro 1/3 da noite.
    1. Sono REM: Alta atividade cerebral,semelhante a vigília( EEG) Movimentos oculares de alta amplitude isolados ou em surtos Rara movimentação corporal FC e respiratória irregulares SONHOS e PESADELOS
      1. Hormonal: CIRCADIANOS - Secreção de cortisol regulariza entre 2-4 meses de idade - GH: pico no 1/3 inicial do sono - Melatonina: o “hormônio do escuro” - Núcleo supraquiasmático ==> Ritmo circadiano - Níveis normais com 1-3 anos de idade - Ação em 30-40 minutos, meia-vida de 40-60 minutos.
        SONOLENCIA EXCESSICA: Incapacidade de permanecer alerta e acordado durante a maioria dos momentos do dia ==> Lapsos Não intencionais de sono Frequentemente é confundida com cansaço físico ou fadiga Pode haver divergência entre a descrição e as medidas da sonolência subjetiva e objetiva Pacientes com insônia sentem-se sonolentos, mas não conseguem dormir nos testes de latência múltipla
        Induzidas Doenças Primárias Doenças Secundárias Insuficiência de Sono SAOS Neurológicas Álcool / Drogas Narcolepsia Psiquiátricas Hipnóticos Infecciosoas Metabólicas Endócrina
Avaliação
1. Sonolência Subjetiva: Autoavaliação Escala de Stanford Diário de Sono Sonolência Objetiva: Autoavaliação Questionário de Epworth
2. Teste de Latência Múltipla do Sono Teste de manutenção de Vigília Polissonografia
Classificação
1. 1)Dissonias 2)Parassonias 3)Distúrbios do sono médico/psiquiátricos 4)Distúrbios do sono propostos
  1. DISSONIAS
    1. • São distúrbios que levam à sonolência excessiva ou dificuldade em iniciar e manter o sono. 1.1) Distúrbios intrínsecos do sono : Narcolepsia, síndrome da apnéia tipo obstrutiva do sono 1.2) Distúrbios extrínsecos do sono: por uso de alcool ou sedativos 1.3) Relacionados ao ritmo circadiano ( plantões, viagens)
    2. NARCOLEPSIA: • Ataques de sono súbito, de 3-4 ataques irresistíveis, principalmente em atividades monótonas. • A maioria são de despertar fácil. • Condição em geral crônica • Encurtamento da latência do início do sono para sono REM, inicia sono REM em 20 minutos ( normal 90 minutos) • Sonolência diurna excessiva
      1. Narcolepsia: - Podem ter paralisia do sono e alucinações hipnagógicas concomitantes – tetrade narcoléptica - Pico entre 10 - 30 anos - Sugere-se degeneração dos neurônios produtores de hipocretina - Tratamento: estimulantes 1- Perda das Células Hipocretinérgicas no Hipotálamo 2- Diminuição de hipocretina-1 no LCR na Narcolepsia com cataplexia
        Diagnóstico: Anamnese direcionada Escala de Sonolência de Epworth (ESE) Polissonografia (PSG) Teste das Múltiplas Latências do Sono (TMLS) Pesquisa do Alelo HLA - DQB1*0602 Dosagem da hipocretina no LCR
    3. Cataplexia: - Episódios súbitos de perda de tono muscular em determinado segmento do corpo ou global, precipitado por emoções intensas, riso, medo, raiva ou surpresa. - Duração de poucos segundos, manutenção da consciência durante o episódio, levantando a seguir. - Pode ocorrer paralisias faciais ou de mãos. - 2-4 ataques/dia, em geral a tarde ==> 3 Meses - Tto: ADT ( Imipramina ==> 1 mg/kg - Max.: 25 - 50 mg/ dia)
    4. SAOS- Síndrome da Apnéia do Sono: - Apnéias múltiplas durante o sono, em geral associadas a ronco - É a 2ª causa mais comum de sonolência diurna excessiva. - Dificuldade de aprendizado, irritabilidade - Ronco, estridor inspiratório intermitente, tiragem intercostal e supraesternal, sudorese cefálica excessiva e despertares breves.
      1. Pausa na passagem de Ar ==> Sono - Tempo ≥ 10 seg - < da Oxihemoglobina - Tipos: - Obstrutiva - Central - Mista - Roncos
        Predomínio Meninos / Homem > 40 anos - Obesos - Pescoço Curto - Retrognatia - Sintomas: - Cefaléia Matinal - Boca Seca - Sonolência diurna - Pode simular tx Depressivo
        Complicações: Aumento de Acidentes Automobilísticos HAS e Hip Pulmonar Impotência Sexual Irritabilidade Comprometimento Cognitivo Distração e TDA
        Tipos Obstrutiva: tipo mais comum. Ocorre esforço respiratório, estridor inspiratório intermitente. Em geral supraglótica Central: sem esforço respiratório Mista
        Síndrome de Down, hipotireoidismo, hipertrofia de amígdalas e adenóides´, obesidade mórbida, Prader-Willi
        Tratamento: • Reduzir peso • Posição de dormir( evitar decúbito dorsal horizontal) • Evitar sedativos • Cpap • Aparelhos dentários • Cx ( amigdalectomia)
        Tratamento: Modafilina + CPAP ==> SE Narcolepsia SAOS que permanece SE mesmo com uso de CPAP
  2. Parassonias
    1. • Alterações que invadem e comprometem o processo de dormir 2.1)Distúrbios do despertar parcial : Sonambulismo Terror noturno. 2.2)Distúrbios da transição sono-vigília: Distúrbios do movimentos rítmico Sonilóquio
      1. Parassonias associadas geralmente ao sono REM: Pesadelos Paralisia do sono Distúrbio comportamental do sono REM 2.4) Outras: Ranger dentes ==> Bruxismo Enurese Síndrome da morte súbita infantil
        Paralisia do SonoParalisia do Sono: - Ocorre na transição sono-despertar. - Paciente acordado mas com incapacidade de se mover ou falar por hipotonia generalizada. - Duração de segundos a minutos. Termina espontaneamente ou ao estímulo tátil. - Paralisias focais são menos comuns. - 2/3 dos paciente com narcolepsia/cataplexia tem paralisia do sono 1-2 vezes/semana. - Pode ser ocasional, isolados.
        Alucinação hipnagógica: - Experiência vívida semelhante ao sonho, assustadora, percepções visuais( mais frequentes) e auditivas, no início do sono ou ao despertar - Sensação de “sonhar” acordado - Fragmentos do sonho, na transição vigília-sono - Duração de alguns segundos. Menos de 1xsemana. - Pode estar acompanhada de paralisia do sono.
        SONILÓQUIO: - Fala durante o sono, emissão de palavras ou sons com significado durante o sono, sem haver reconhecimento subjetivo simultâneo e crítico. Murmúrios, palavras até discurso completo e coerente. - Infância, adolescência e adulto jovem - 1:10 crianças, 1x semana ou mais - Voz monótona, mais afetiva quando no sono REM - Maior ocorrência no sono NREM - 33% - estágio 1; 35% - estágio 2, 17% estágio 3, 8% estágio 4 e somente 7% no sono REM
        NREM: mais relacionados a eventos recentes das atividades diárias - REM: mais elaborados, expressando medo, sofrimento físico ou moral , mostra conflitos internos. - Alguns reagem a perguntas, respondendo, apesar de dormir - Se despertado após o episódio, no sono NREM, não há lembrança do sonho - Se despertado no episódio no sono REM, sensação de estar usando as palavras no sonho - Benigno, auto-limitado, não necessita tratamento
        Distúrbios do despertar
        : Sonambulismo Pesadelos Fatores precipitantes: febre, doenças sistêmicas, necessidade de urinar, uso de medicações depressoras do SNC, acordar forçadamente, dormir fora de casa. História familiar positiva Em geral não há lembrança.
        Sonanbulismo: - Distúrbio do sono NREM - Duração em torno de 10´ - Acomete 30% das crianças de 3-10 anos de idade ( prevalência 5-15% nessa faixa etária) - Pré adolescentes: prevalência 5% - Inicio antes dos 15 anos e mais de 50% iniciam na infância precoce
        - Inicia nas primeiras horas de sono ( NREM- est. 3 e 4) - S e i n i c i a d u r a n t e uma r e a ç ã o d e superficialização do sono NREM, geralmente antes do primeiro período REM, mas pode ser visto 1-3 horas após início do sono noturno.
        O indivíduo faz inspeção visual do ambiente, mas não responde a chamados. • Face inexpressiva, olhos abertos • Difícil despertar durante o episódio. • Amnésia do episódio • Mais frequente enurese primária idiopática concomitante • Adultos, surgimento após 20 anos: alt emocionais e tensão
        Pesadelos: - Prevalência: 30% das crianças aos 5 anos de idade com aumento até 40% aos 10 anos. - Leve predomínio no sexo feminino. - Adolescência : resposta normal à tensão - Ocorrem no sono REM, memória preservada. - Terço médio ou final do sono.
        - Pode ser acompanhado de sonilóquio ou vocalização - Não tem descargas autonômicas intensas, próprias do terror noturno. Desperta sem confusão mental e com lembranças detalhadas do episódio. - Av. psicológica: se mesmos temas, persistentes. • Em adultos, relacionado a uso de alguns antidepressivos
        Polissonografia – pouco utilizada, pouco ajuda, somente em casos onde pode haver mais de um tipo de parassonia junto.
TRATAMENTO
1. Tratamento • Explicar aos pais o caráter benigno do distúrbio. • Rotinas de sono regulares e adequadas, levando a aumento do sono NREM. • Evitar fatores precipitantes, cuidados com o ambiente • Higiene do sono • Acalmar a criança e esperar resolução espontânea do episódio, evitando acordar a criança • Medicação em casos especiais: clonazepan em baixas doses( por curto período de uso) e Imipramina. Alguns estudos com inibidores seletivos da recaptação de serotonina.
  1. Melatonina: boa resposta(80%) em estudos com pacientes com PC, sindrômicos, autistas, deficiência visual, mental. • Dose de 0,3 a 20mg/dia, 20-30 min antes de dormir. Interação com VPA( intervalo de 1 h entre eles)
2. Narcolepsia : • 2“sonecas” de 15 minutos durante o dia. • Modafinila- • Primeira escolha • Dose adulto 200mg / 1 x manhã
  1. Metilfenidato • > Efeitos colaterais • > Tolerância ! Feriado terapêutico • 20 – 60 mg/dia (2 – 4 x ao dia) • LA - Concerta
3. Cataplexia: • Inibidores recaptação serotonina • Fluoxetina / Citalopram • ADT: • Clomipramina • Amitriptilina – imipramina • ISRSN: • Venlafaxina - Duoloxetina • Protiltilina
4. Higiene do Sono Horário regular para atividades diárias e para o horário do sono Evitar privação de sono Cochilos prolongados de 15-20 min - 2-3 x ao dia Evitar Álcool - Café - Medicamentos sedativos Evitar situações de risco

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