Sindrome Febril Prolongado

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• En el cual a pesar del estudio inicial, incluidos anamnesis, examen físico completo y exámenes de laboratorio básicos, no se ha llegado a un diagnóstico definitivo.

1. Etiología

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   • Es interesante destacar que siendo la causa infecciosa la más frecuente,ésta se constituye en fiebre prolongada de difícil diagnóstico, no por corresponder a un cuadro originado por un agente poco frecuente, sino más bien, porque siendo un agente común, tiene una presentación inhabitual.
   1. • Infecciosas:

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      • virales (herpes virus, citomegalovirus, Epstein Barr: la serología contribuye al diagnóstico en cerca del 5% a 10% de los casos); parasitarias (como toxoplasmosis), fúngicas (histoplasmosis, aspergilosis); bacterianas (fiebre tifoidea, micobacterias, etc
      1. virales (herpes virus, citomegalovirus, Epstein Barr
      2. Parasitarias (como toxoplasmosis)
      3. Fúngicas (histoplasmosis, aspergilosis
      4. Bacterianas (fiebre tifoidea, micobacterias)
   2. • Autoinmunse:

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      • Se caracterizan por fiebre, compromiso articular cutáneo y renal. Entre ellas se encuentran la enfermedad de Still del adulto, la artritis reumatoidea, la enfermedad mixta del tejido conectivo, el lupus eritematoso sistémico, la vasculitis por hipersensibilidad, la arteritis de células gigantes, la periarteritis nodosa, el eritema 
      1. Artritis reumatoidea
      2. Lupus eritematoso sistémico
   3. • Neoplasias:

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      • • neoplasias: síndromes linfoproliferativos, entre otros. 
      1. Síndromes linfoproliferativos
   4. •Miscelánea

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      • Miscelánea: sarcoma de Kaposi, enfermedad de Castelman, etc.
      1. Sarcoma de Kaposi
      2. Enfermedad de Castelman

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•  Presentación Clínica  La presentación clínica de la fiebre suele asociarse con otras manifestaciones:  • Exantema  • Adenopatías  • Manifestaciones articulares.   • Hepatoesplenomegalia  • Soplo  • Ictericia  • Eosinofilia  Todos estos hallazgos orientan al diagnóstico y permiten definir la conducta médica adecuada.   

1. • Exantema • Adenopatías • Manifestaciones articulares. • Hepatoesplenomegalia • Soplo • Ictericia • Eosinofilia

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• Es fundamental elaborar una historia clínica detallada, que se repetirá cada vez que se tenga contacto con el paciente, indagando sobre datos clínicos, epidemiológicos, antecedentes personales y familiares, hábitos, enfermedades de base genética, ingesta de medicamentos, viajes recientes, exposiciones a situaciones, alimentación no habitual, contacto con pájaros u otros animales, ambientes laborales y contacto reciente con personas que tuvieron síntomas similares. Con respecto a los datos epidemiológicos, son importantes los factores demográficos en la orientación inicial.   

1. 1.Historia clínica

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   • Es fundamental elaborar una historia clínica detallada, que se repetirá cada vez que se tenga contacto con el paciente, indagando sobre datos clínicos, epidemiológicos, antecedentes personales y familiares, hábitos, enfermedades de base genética, ingesta de medicamentos, viajes recientes, exposiciones a situaciones, alimentación no habitual, contacto con pájaros u otros animales, ambientes laborales y contacto reciente con personas que tuvieron síntomas similares. Con respecto a los datos epidemiológicos, son importantes los factores demográficos en la orientación inicial.
   1. 1.Patologia cronica 2. uso de medicamentos 3. Viajes, etc
2. 3.Estudios por Imágenes
   1. Radiografía de tórax

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      • (detección de infiltrados, opacidades, derrame pleural, cavitaciones,etc.)
   2. Ecografía de abdomen
   3. Tomografía computada

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      • tórax, abdomen, pelvis u otros sitios
   4. La resonancia magnética

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      • provee excelente resolución estructural para visualizar estados avanzados de enfermedad. Ayuda a la evaluación de estructuras internas (hueso,músculos, tendones, ligamentos, cartílago y pequeños órganos, tales como glándula prostática, testículos, útero y regiones aledañas). 
3. 2. • hemograma completo • hepatograma • plaquetas • eritrosedimentación • proteína C reactiva • orina completa • fosfatasa alcalina • ferritina • lactato deshidrogenasa • perfil tiroideo • hemocultivos de sangre periférica -Baciloscopia-PPD - Coprocultivo.

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   • Laboratorio En la mayoría de las series, las pruebas no invasivas de laboratorio han contribuido al diagnóstico en un 25% de los casos. Dentro de los exámenes complementarios básicos de laboratorio se encuentran: • hemograma completo • hepatograma • plaquetas • eritrosedimentación • proteína C reactiva • orina completa • fosfatasa alcalina • ferritina • lactato deshidrogenasa • perfil tiroideo • hemocultivos de sangre periférica: con utilización de técnica estéril, 2 hemocultivos periféricos en sitios diferentes, con una diferencia entre ellos de 15 minutos, con recolección de 7 a 10 ml de sangre • serologías: entre ellas, contra el virus de Epstein Barr, citomegalovirus, ELISA contra VIH, virus de las hepatitis A, B y C, VDRL, serologías para Salmonella tyfhi y paratyfhi, brucelosis, leptospirosis. • marcadores de enfermedades autoinmunes: factor reumatoideo, anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), anti-Sm, antiDNA, etc. Estos tests contribuyen en un 50% en el diagnóstico de pacientes que tienen un resultado positivo.
4. 4. Estudios invasivos
   1. Laparoscopia exploratoria

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      • Se prefiere la laparoscopia exploradora a la laparotomía; se realiza cuando las técnicas de diagnóstico por imágenes detectan una anormalidad, particularmente para el diagnóstico de tumores sólidos, tuberculosis y linfomas. 
   2. Exéresis de ganglios linfáticos

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      • Se sugiere la exéresis de ganglios linfáticos en lugar de la punción-aspiración. El rendimiento va del 46% al 80 % de las casuísticas.
   3. Biopsia de medula ósea con cultivo

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      • La biopsia de medula ósea con cultivo puede contribuir al diagnóstico en cerca del 39% de los pacientes. En varios estudios se ha informado un rendimiento de 10% a 35%, que se eleva cuando se asocian alteraciones hematológicas, utilización de drogas inmunosupresoras, infección por VIH o adenopatías.

1. Criterios Clinicos Rochester

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   •  Se define un grupo como de bajo riesgo (criterios de Rochester) si satisface todos los criterios siguientes: a) aspecto clínico no tóxico; b) sin foco de infección en el examen; e) sin inmunodeficiencia conocida; d) recuento de glóbulos blancos < de 15.000 /mm3; e) proporción entre banda y neutrófilos < de 0.2; f) citoquímico de orina normal « de 1 O glóbulos blancos por CAP, centrifugado. Coloración de Gram con resultados negativos); g) radiografía de tórax con resultados normales; h) punción lumbar con resultados normales. 
   1. Riesgo bajo

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      • Si el riesgo es bajo y el paciente puede volver a las 24 y 48 horas para que se repita el examen clínico, se escoge una de dos opciones: 1. Ningún antibiótico y repetición del examen a las 24 y 48 horas. 2. Ceftriaxona: 50 mg/kg 1M y repetición del examen a las 24 y 48 horas y una segunda dosis optativa de ceftriaxona 50 mg/kg 1M
   2. Riesgo alto

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      •  Si el riesgo es alto, se hospitaliza y se administran antibióticos: ampicilina 200 mg/kg/ día en 4 dosis, más cefotaxime 180 mg/kg/ día en 3 dosis (puede usarse gentamicina 7.5 mg/kg/día en 3 dosis en lugar de cefotaxime si el LCR no muestra signos de meningitis ).

1. Alta del paciente