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Expediente clínico
Description
Una guía rápida acerca de lo que es un expediente clínico
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medicina
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expediente clínico
facultad de medicina
Mind Map by
Luis Borja
, updated more than 1 year ago
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Created by
Luis Borja
over 4 years ago
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Expediente clínico
¿Qué es?
Es un conjunto de información médica (ya sea esta del sector público, social o privado) registrada por el personal de salud
Donde el prestador de servicios de la salud registra los elementos correspondientes a su intervención en la atención médica de un paciente
Información médica como
Documentos escritos y gráficos
Estudios de imagen
Anotaciones médicas
Constancias
Certificaciones
¿Para qué sirve ?
Para poder llevar un registro sobre la información médica relevante de una persona, y así poderle brindar atención de calidad
El personal médico lo elabora
Con responsabilidad
Participación comprometida
Confidencialidad
Secreto profesional
Principios éticos del médico
Historia Clínica
Ficha de identificación
Datos necesarios para identificar al paciente
Antecedentes Heredo Familiares
Padecimientos que hayan presentado familiares cercanos que posean un factor hereditario o predispongan al paciente a padecerlas
Antecedentes personales patológicos
Incluido el uso de tabaco, alcohol o sustancias psicoactivas
Enfermedades que ha padecido el paciente a lo largo de su vida
Antecedentes Personales NO Patológicos
Indaga los factores del medio que puedan influir o influyen en la salud del paciente
Padecimiento actual
Lo que perturba el estado de salud de nuestro paciente actualmente
Indagar de lo tratamientos previos
Convencionales
Anternativos
Tradicionales
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Exploración física
Habitus exterior
Signos vitales
Temperatura
Tensión arterial
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Peso
Talla
Exploración a distintas regiones del cuerpo con los datos relevantes de cada una de ellas
Resultados previos de
Laboratorio
Gabinete
Terapéutica empleada y resultados obtenidos
Diagnósticos o problemas clínicos
Datos del médico
Cédula Profesional
Nombre del médico
Firma del médico
El paciente
Tiene derechos sobre los datos proporcionados
Puede solicitarlos si así lo cree necesario
Regulado
NOM-004-SSA3-2012
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