Amenorreia

definição
1. "sintoma caracterizado pela ausência de menstruação"
  1. condição transitória, intermitente ou permanente
    1. condições fisiológicas gestação, lactação e menopausa
classificação
1. primária
  1. "ausência da primeira menstruação espontânea"
    1. até 14 anos sem o aparecimento de característica sexuais secundárias
    2. até 16 anos com o aparecimento de características sexuais secundárias
2. secundária
  1. "ausência de fluxo menstrual em mulheres pós-menarca"
    1. ciclo regulares: mais de 90 dias sem menstruar
    2. oligomenorreia: mais de 9 meses sem menstruação
fisiologia
1. hipotálamo - cél. peptidérgicas - hormônio liberador das gonadotrofinas (GnRH) - hipófise - hormônio folículo estimulante e hormônio luteinizante - desenvolvimento folicular - liberação de estrogênios - ovulação - liberação de estrogênio e progesterona - desenvolvimento endometrial
  1. sem gravidez: privação de hormônios - descamação do endometrio
principais etiologias
1. SNC - hipotálamo
  1. traumatismo craniano, tumor, síndrome de Kallmann
2. hipofisária
  1. síndrome de sheehan, síndrome da sela vazia, adenoma
3. gonadal
  1. SOP, falência ovariana prematura, síndrome de Turner, Sywer, Savage
4. anatômicas
  1. síndrome MRKH, Morris, Arsheman, hímen imperfurado
5. outras
  1. doença da tireoide, disfunção hepática ou renal, Cushing
anamnese
1. excluir: gestação, amamentação, amenorreia por medicação, menopausa
  1. importante: cronologia do evento, como ocorrem o ciclo menstrual, histórico obstétrico, estilo de vida e hábitos alimentares, histórico familiar, patologias existentes
2. primária: aparecimento de características sexuais e o tempo
  1. a menarca não ocorreu aos 15 anos de idade em meninas com caracteres sexuais secundários presentes; • a menarca não ocorreu 5 anos após o início do desenvolvimento das mamas, se isto se deu antes dos 10 anos de idade; • nas meninas em que, aos 13 anos de idade, seja observada completa ausência de caracteres sexuais secundários. Algumas situações que devem ser particularizadas: • presença de características sexuais secundárias antes dos 15 anos e ausência de menstruação, porém com dor pélvica cíclica: iniciar investigação devido ao risco de obstrução do trato genital
3. lembrar de investigar: outros sinais e sintomas, outras patologias, estilo de vida, outros orgãos (tireoide, adrenal, fígado)
  1. Estresse, alteração de peso, alteração de hábitos alimentares e atividade física, presença de doenças crônicas
    1. associar-se à amenorreia hipotalâmica ou hipofisária
  2. Presença de dor pélvica cíclica (cólica) de caráter progressivo, associada à amenorreia primária
    1. Nesta situação, com hormônios normais e útero funcionante, pode haver obstrução do fluxo menstrual
  3. Fogachos, secura vaginal
    1. Sugere hipoestrogenismo
  4. Ausência da menstruação pós-parto
    1. sugerir síndrome de Sheehan
  5. procedimentos cirúrgicos prévios, curetagens, leiomiectomias
    1. insinua sinéquia uterina
  6. houve radioterapia pélvica?
    1. falência ovariana
  7. sintomas vasomotores
4. secundária: tempo de aparecimento dos sintomas
  1. quando a menarca já ocorreu, a ausência de menstruação é denominada amenorreia secundária e deve ser investigada quando a menstruação não ocorre por 3 meses ou quando ocorrerem menos de nove menstruações em um ano.
exame físico
1. presença de alteração dos órgãos genitais ou de estigmas genéticos sugestivos
2. Presença ou ausência de caracteres sexuais secundários
  1. Desenvolvimento inadequado sugere deficiência de estradiol
  2. ausência ou escassez de pelos, principalmente com mamas normodesenvolvidas, sugere deficiência de receptores androgênicos
3. Crescimento estatural adequado
  1. síndrome de Turner ou, menos frequentemente, à deficiência de GH
4. acne, hirsutismo, virilização
  1. relacionar-se à anovulação hiperandrogênica, como na síndrome dos ovários policísticos, na hiperplasia adrenal congênita
5. Galactorreia
  1. hiperprolactinemia
6. Exame genital
  1. virgens
    1. hímen imperfurado, inspeção; já o diagnóstico de vagina curta, pela introdução de cotonete; atrofia vaginal
  2. não virgens
    1. o especular pode auxiliar na avaliação de outras más-formações vaginais e de colo, e o toque bimanual, na avaliação dos órgãos pélvicos
7. medições antropométricas, ancantose nigrante
8. exoftalmia
  1. hipertiroidismo
9. gordura supraclavicular e estrias abdominais
  1. suspeitar doenças de cushing
exames complementares
1. laboratorial
  1. Dosagens séricas de FSH e prolactina
    1. Nível sérico de FSH: Elevado, indica insuficiência ovariana. Normal e com útero ausente, indica malformação mülleriana ou síndrome de insensibilidade androgênica. - Baixo ou normal e com útero presente, considerar todas as causas de amenorreia com eugonadismo e as causas de hipogonadismo hipogonadotrófico.
  2. TSH e T4 livre
  3. testes hormonais
    1. teste do progestágeno
      1. administração de hormõnio por 10 dias
        se houver sangramento, endométrio proliferativo e trato genital pervio e normal
        suspeitar de SOP
        se não houver sangramento
        suspeitar de endométrio hipotrófico ou alterações anatômicas
    2. teste do estrogênio com progestagênio
      1. administração de estrogênio por 20 dias e progestágeno por 10 dias
        interrupção de 20 dias
        sem sangramento
        concluir alterações anatômicas
        com sangramento
        finaliza-se hipoestropgenismo
  4. beta HCG
2. de imagem
  1. Ultrassonografia pélvica transvaginal ou por via abdominal em mulheres que não iniciaram atividade sexual
  2. Ressonância magnética ou tomografia de sela túrcica ou de crânio, quando necessário investigar tumores
3. cariótipo
  1. indicação
    1. amenorreias hipergonadotróficas, FSH elevados, que se manifestem como amenorreia primária ou nas que se manifestam como amenorreia secundária em mulheres com menos de 30 anos.
    2. Também deve ser solicitado nas amenorreias primárias com ausência de útero e FSH normal
  2. resultados e síndromes
    1. amenorreia primária
    2. síndrome de Turner 45, X0
tratamento
1. depende da patologia subjacente
  1. pode ser clínico, cirúrgico ou apenas acompanhamento
2. tratamento cirúrgico
  1. neoplasias ovarianas e de suprarrenal
  2. sinequias intrauterinas
    1. lise por histeroscopia, podendo ser seguido da colocação de dispositivo intrauterino, associado ou não à terapia estrogênica
  3. más-formações müllerianas têm tratamento dependente da malformação encontrada
  4. síndrome de Rokitansky com agenesia uterina e de vagina
    1. realização de neovagina
  5. ausência de útero
    1. transplante uterino (experimental)
  6. insuficiência ovariana prematura ou de disgenesia gonadal com cariótipo contendo cromossomo Y
    1. gonadectomia está indicada, bem como nos casos de insensibilidade androgênica, devido ao risco de tumor da gônada
3. tratamento clínico
  1. hiperprolactinemia
    1. causas
      1. mastectomia
      2. prolactinomas
      3. insuficiência renal ou hepática
    2. tratamento com agonistas dopaminérgicos
      1. cabergolina
        dose inicial é de 0,5 mg, uma vez por semana, com aumento gradativo de acordo com o controle clínico dos sintomas e dos níveis de prolactina
        maior especificidade, com menos efeitos colaterais e, por ter meia vida longa, com maior comodidade posológica.
      2. reavaliação
        a cada quatro a oito semanas
  2. hipoestrogenismo
    1. amenorreia primária sem desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários
      1. começar o tratamento com pequenas doses de estrogênio e, posteriormente, aumentar a dose até o desenvolvimento mamário, com posterior inclusão de progestagênio
    2. amenorreia secundária
      1. reposição com estrogênios conjugados ou estradiol
        nas mulheres com útero, a adição de progestagênio é necessária para evitar o câncer de endométrio.
    3. decorrente de situações reversíveis
      1. bulimia/anorexia, exercícios extenuantes, doença renal crônica
        proceder à reposição estroprogestativa concomitante ao tratamento específico para a causa até o restabelecimento da função ovariana
  3. anovulação hiperandrogênica
    1. o hiperandrogenismo iatrogênico, por uso exógeno de androgênio
      1. orientar a interrupção do fármaco ou substância desencadeante
    2. deficiência enzimática da suprarrenal
      1. prednisona na dose de 2,5 mg a 7,5 mg ao dia ou dexametasona, na dose de 0,25 mg a 1 mg ao dia
    3. síndrome dos ovários policísticos
      1. progestagênios cíclicos ou anticoncepcional hormonal combinado oral
        promovem regularização do ciclo menstrual e proteção contra carcinoma endometrial
        não trata o hiperandrogenismo
    4. resistência à insulina
      1. alteração do estilo de vida, perda de peso e substâncias sensibilizadoras, como metformina (500 mg a 2500 mg ao dia)
4. restauração da fertilidade
  1. insuficiência ovariana prematura
    1. gravidez com óvulo de doadora
  2. amenorreias centrais ou nas causadas por doenças que levam à anovulação crônica
    1. indução da ovulação
      1. escolhas variáveis a depender, especialmente, da causa da amenorreia e do estado estrogênico
        citrato de clomifeno (na dose de 50-150 mg/dia, iniciando a partir do 2º ao 5o dia do ciclo menstrual e por 5 dias); letrozol ou gonadotrofinas utilizadas em dose variável dependendo de vários fatores, sendo importantes a idade da mulher e o crescimento folicular

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	Created by Vitória Viana about 4 years ago