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Cefaleias

Definição
1. sensação dolorosa percebida pelo paciente
  1. região que vai dos supercílios até a base de implantação dos cabelos na nuca
2. uma das mais frequentes queixas da prática médica.
Classificação
1. Primária
  1. sintoma principal, porém não único, são episódios recorrentes de dor de cabeça
    1. exemplos
      1. enxaqueca (migrânea)
      2. cefaleia tensional
      3. cefaleia em salva
      4. cefaleia pós traumática
2. Secundária
  1. sintoma de uma doença subjacente, neurológica ou sistêmica
    1. pode ter as seguintes causas
      1. importante identificar a causa da dor
      2. Intracraniana
        acidente vascular cerebral
        hemorragia subaracnóidea
        hematoma subdural
        hipertensão intracraniana
        meningite
        encefalite
        abscesso cerebral
      3. Extracraniana
        alterações da coluna cervical
        alterações da articulação temporomandibular
        glaucoma
        arterite temporal
        neuralgia do trigêmeo
        sinusite
      4. Sistêmica
        febre de qualquer causa
        hipertensão arterial, em especial na “crise hipertensiva”
        anemia
        síndrome de abstinência (café, tabaco, bebidas alcoólicas)
        uso crônico de analgésicos
        anti-inflamatórios e outras substâncias
        cefaleia que acompanha esforço físico ou atividade sexual.
        uso de substâncias vasoativas
3. diagnóstico diferencial entre elas é essencial
Importante
1. O primeiro passo é distinguir entre as etiologias graves e as benignas
  1. sintomas que devem levantar suspeitas
    1. Exame neurológico completo é importante na avaliação da cefaleia
      1. Se o exame estiver anormal ou havendo suspeita de uma causa subjacente grave
        está indicada solicitação de exame de imagem (TC ou RM) como primeira etapa para o diagnóstico
        punção lombar (PL) será indicada quando houver suspeita de meningite (rigidez de nuca, febre)
    2. A primeira ou a pior cefaleia, especialmente se for de início súbito
    3. Mudança na frequência, gravidade ou características dos episódios de cefaleia
    4. vômitos precedem a cefaleia
Causas mais comuns de cefaleia
1. Primária
  1. Tensional - 69%
  2. Enxaqueca - 16%
2. Secundária
  1. Infecção Sistêmica - 63%
  2. Traumatismo Craniano - 4%
Primárias
1. Enxaqueca (Migrânea)
  1. Quadro Clínico
    1. características da dor
      1. duração de 4 a 72 horas, intercalados por períodos assintomáticos (paroxística)
      2. dor é pulsátil
      3. intensidade moderada a acentuada
      4. piora com exercícios físicos leves
    2. Fatores acompanhantes
      1. Fotofobia
      2. Fonofobia
      3. Náusea
      4. Vômito
    3. caracteriza-se por crises recorrentes
      1. constituídas por até 5 fases (nem sempre estão presentes todas elas)
        Sintomas premonitórios: precedem a cefaleia por horas ou até dias
        irritabilidade
        raciocínio e memorização lentos
        desânimo e desejo por alguns tipos de alimentos
        Aura
        sintomas neurológicos que se desenvolvem gradualmente (ao longo de 5 minutos) e dura até 60 minutos
        distúrbio visual constituído por pontos de fosfenos ("estrelinhas"), perda ou distorção de um dos hemicampos visuais ou parte deles
        as vezes associada a parestesia (dormência) unilateral e/ou disfasia (descoordenação da fala)
        Cafaleia
        forte intensidade, latejante/pulsátil, piorando com as atividades do dia a dia
        duração: 4 a 72 h
        2/3 das crises - dor unilateral, geralmente mudando de lado de uma crise para outra
        Cefaleias unilaterais que ocorrem sempre do mesmo lado não devem ser atribuídas à enxaqueca
        Sintomas Associados
        náuseas e/ou vômitos
        foto e fonofobia
        Fase de recuperação
        fase de exaustão - período de repouso para completo restabelecimento
  2. Epidemiologia
    1. acomete principalmente mulheres (3:1)
      1. pico de prevalência entre 30 e 50 anos
    2. 80% dos pacientes têm um familiar direto acometido
    3. sem aura (75%) é mais frequente que com aura (25%)
  3. Classificação
    1. Enxaqueca sem aura
    2. Enxaqueca com aura
      1. duração mais curta
        5 a 20 minutos e duram menos de 60 minutos
        exceto na enxaqueca de aura prolongada
        as alterações neurológicas focais duram mais de 60 minutos e menos de 1 semana
      2. sintomas neurológicos focais indicativos de alterações no córtex ou tronco encefálico
      3. acompanhada de fono/fotofobia, náuseas e vômitos
        costuma surgir até 1 hora após a aura
      4. aura é de natureza visual
        caracterizada por escotomas e/ou cintilações, formando zigue-zagues que surgem homonimamente no campo visual
        dentre outros tipos menos frequentes de aura, devem ser lembradas as parestesias e paresias dimidiadas e a afasia
      5. influência genética
  4. Fatores desencadeantes
    1. Alimentos
      1. Chocolate
      2. Frutas cítricas
      3. omissões de refeições
      4. presença de tiramina
        Queijo
        Vinhos tintos
        induz a liberação de neurotransmissores (noradrenalina, adrenalina, dopamina)
    2. Estímulos aferentes em excesso (luzes, odores)
    3. Privação de sono
    4. Estresse
    5. Fatores hormonais
      1. níveis variáveis de hormônios
    6. Predisposição genética
  5. Prognóstico
    1. variável
    2. cefaleias diminuem em gravidade com a idade
      1. mas a aura de enxaqueca sem dor de cabeça se torna mais frequente com a idade mais avançada
  6. Fisiopatologia
  7. Complicações
    1. estado migranoso
    2. infarto migranoso
    3. migrânea crônica
  8. Tratamento
    1. crises leves ou moderadas
      1. penumbra, ambiente tranquilo e silencioso
      2. Analgésico (dipirona ou AAS) e/ou AINES
        se insucesso
        Isometepteno em associação a um analgésico pode ser empregado
    2. se náusea e vômito
      1. antiemético
    3. crise moderada/forte
      1. incluir triptanos
        agonista sobre os receptores de serotonina 5HT1B e 5HT1D,
        constrição dos vasos cranianos e à inibição da inflamação neurogênica
    4. em caso de crises frequentes
      1. β-bloqueadores (propranolol, metoprolol, timolol), antidepressivos tricíclicos (amitriptilina) e anticonvulsivantes (ácido valpróico)
    5. não pode opióide
2. Cefaleia Tensional
  1. Quadro Clínico
    1. caracteres propedêuticos da dor
      1. dor típica é bilateral
        pode ser frontal, occipital ou holocraniana
      2. tipo pressão ou aperto
      3. não pulsátil
      4. intensidade leve a moderada
      5. sem piora com atividade física
        pode melhorar
      6. não há náuseas e vômitos, se tiver é um ou outro e menor intensidade
      7. foto ou fonofobia podem estar presentes
      8. surge geralmente no final da tarde
    2. músculos do pescoço e pericranianos podem estar doloridos e contraídos
    3. fator psicogênico às vezes é bem evidente
  2. Diagnóstico
    1. Número de dias com cefaleia: 15/mês ou 180/ano
    2. Pelo menos 10 episódios de cefaleia que devem preencher os seguintes critérios:
      1. Duração de 30 min a 7 dias
      2. Pelo menos duas das seguintes características clínicas estão presentes:
        Dor em aperto ou pressão (não pulsátil)
        intensidade fraca a moderada (pode limitar, mas não impede atividades)
        Localização bilateral
        Não é agravada por esforço físico
        Ausência de náuseas ou vômitos (anorexia pode estar presente)
        Fotofobia e fonofobia estão ausentes, ou apenas um desses sintomas está presente
        História e exame físico não evidenciam alterações relacionadas com as cefaleias secundárias
  3. Epidemiologia
    1. pico de prevalência na 4ª década de vida
  4. Tratamento
    1. medidas educativas
      1. sono regular
      2. evitar bebidas alcoólicas
      3. controle do estresse
    2. Medicamentoso
      1. Analgésicos (paracetamol, dipirona)
      2. AINEs
      3. associação com a cafeína aumenta a eficácia analgésica
        vasoconstrição
  5. Fisiopatologia
    1. envolvendo não só mecanismos periféricos (como aumento da sensibilidade à palpação dos tecidos miofasciais pericranianos), mas também mecanismos centrais (como estresse que leva a contrações involuntárias de músculos cefálicos, a diminuição da atividade inibitória descendente e a hipersensibilidade supra-espinhal a estímulos nociceptivos; além das alterações no nível de serotonina).
  6. Prognóstico
    1. pior aquelas que tem fatores psiquicos associados
Diagnóstico
1. baseada em cinco elementos do histórico
  1. História Familiar
    1. ajuda a determinar se uma pessoa tem uma predisposição genética para dor de cabeça
  2. História da dor
    1. determina se a dor de cabeça é nova ou evoluiu ao longo de toda a vida
  3. Histórico da crise
    1. fornece as características clínicas da dor de cabeça ou dores de cabeça
      1. caracteres propedêuticos da dor
  4. Histórico médico e psiquiátrico
    1. determina se existem comorbidades que podem causar ou piorar a dor de cabeça
  5. Medicação
    1. determinam se a dor de cabeça pode ser causada por ou agravada por medicamentos ou drogas que a pessoa tenha ingerido
2. Anamnese e Exame clínico fundamentais
  1. possibilita um diagnóstico conclusivo em 90% dos casos

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