Nefrolitíase

 Epidemiologia          A nefrolitíase - prevalência em torno de 3% da população; Dados epidemiológicos afirmam que cerca de 12% das pessoas irão desenvolver cálculos urinários em algum momento da vida; destes, 20-30% necessitarão de uma abordagem terapêutica intervencionista.          Discrepância atribuída, entre outros fatores, às diferenças dietéticas: Países pobres -> mais comum em crianças -> em geral, cálculos vesicais compostos de ácido úrico. Países ricos -> mais comum em adultos -> maioria compostos por cálcio.          O encontro de um cálculo renais deve ser interpretado como um distúrbio permanente -> paciente sempre estará suscetível a formação de novos cálculos -> Taxa de recorrência: 10% 1º ano; 35% nos 5 anos subsequentes; 50-60% em 10 anos -> doença crônica -> deve ser devidamente controlada.          Mais comum em homens, com pico de incidência entre 20-40 anos, com manifestação de síndrome de "cólica nefrética".          Principais fatores de risco: 1) história pessoal de nefrolitíase; 2) história familiar de nefrolitíase; 3) baixa ingesta hídrica; 4) urina ácida (ex.: resistência à insulina, obesidade, DMt2; diarreia crônica); 5) história de gota; 6) HAS; 7) cirurgia bariátrica; 8) uso prolongado de alguns medicamentos (ex.: indinavir em adultos e cefritriaxone em crianças); 9) infecção urinária crônica ou recorrente. Outras causas: dieta rica em sódio, pobre em cálcio, rica em proteína animal e altas doses de vitamina C.

Composição dos Cálculos          Cálculos compostos por sais de cálcio representam 70-80% dos casos -> em sua maioria, são de Oxalato de Cálcio (40-70% de todos os cálculos renais). Em metade dos casos, o cálculo é puro; no restante, está misturado a outros sais, geralmente fosfato de cálcio.          Existem dois tipos de cristais de oxalato de cálcio: o monoidratado (wewelita) e o di-hidratado (wedelita). Eles diferem quanto a sua morfologia e algumas propriedades físicas.           O outro sal de cálcio é o Fosfato de Cálcio, um composto mineral denominado apatita, encontrado com mais frequência misturado ao oxalato de cálcio. O cálculo de fosfato de cálcio puro é incomum, sendo responsável por apenas 6% dos cálculos renais -> O tipo mais comum de fosfato de cálcio encontrado nos cálculos renais é a hidroxiapatita ou Ca5(PO4)3 OH, e o menos comum é a brushita ou CaHPO4.H2O.           O segundo tipo mais frequente é o de Estruvita (fosfato de amônio magnesiano - fosfato triplo) correspondendo a 10-20% dos casos -> Este cálculo é chamado de “cálculo infeccioso”, pois só se desenvolve na presença de bactérias produtoras de urease na urina.          Em terceiro lugar está o cálculo de Ácido Úrico, representando 5-10% dos casos e, finalmente, o cálculo de Cistina, responsável por 2-3% dos casos.          A sedimentoscopia (EAS) pode mostrar os microlitos (ou cristais), que apresentam importantes diferenças morfológicas na microscopia óptica e de luz polarizada (birrefringência).          Tipos muito raros de cálculo são os de xantina (em indivíduos com deficiência da xantina oxidase) e os de di-hidroxiadenina (nos portadores de deficiência de adenina fosforribosiltransferase).

Patogênese          Formação: Supersaturação de cálcio, oxalato, ácido úrico e cistina na urina; Volume urinário baixo; Redução inibidores da formação de cálculos: magnésio, citrato e pirofosfato; Trabalhadores com jornadas diante de fontes de calor têm incidência aumentada de cálculos; Alterações anatômicas; Medicações: indinavir, aciclovir e sulfadiazina; Pacientes com cirurgia bariátrica - oxalato; História familiar -> risco relativo de 2,6 vezes quando comparado a população geral; Acidez urinária em cálculos de ácido úrico; Estruvita -> infecção por bactérias produtoras de urease -> Proteus e Klebsiella.          Na urina, existem vários elementos químicos que, ao se combinarem, podem produzir sais insolúveis, levando à formação de cristais (microlitos). Os cálculos renais se originam do crescimento e agregação desses cristais.          Algumas condições favorecem a supersaturação da urina e a formação de cálculos, como: 1) hiperexcreção de solutos; 2) volume urinário reduzido; 3) alterações do pH e 4) deficiência dos inibidores da cristalização. Alterações anatômicas podem facilitar a formação de cálculos ao produzirem estase urinária: 1) duplicidade pielocalicial; 2) rim esponjoso medular; 3) rim em ferradura; 4) ureterocele; etc. Primeiro requisito: Supersaturação -> quando a concentração de componentes individuais está acima de um determinado valor: "produto de solubilidade".          Influência do pH urinário:                      #pH>7,0 (alcalino) -> favorece supersaturação do fosfato de cálcio (apatita) e do fosfato de amônio magnesiano (estruvita)                      #pH<5,0 (ácido) ->  reduz solubilidade do ácido úrico e da cistina. Obs.: a solubilidade do oxalato de cálcio não é afetada pelo pH urinário. Processo de formação de cristais: Nucleação -> 1) homogênea; ou 2) heterogênea.                      #Nucleação Homogênea (ou Primária): quando o cristal é “puro” (por exemplo: apenas cálcio e oxalato). Este tipo de nucleação exige concentrações urinárias muito elevadas dos elementos envolvidos, bem acima de seu “produto de solubilidade”. Na realidade, para que ocorra nucleação homogênea é preciso que as concentrações iônicas estejam acima de outro valor – o “produto de formação de cristais”.                      #Nucleação Heterogênea: (também chamada de Epitaxial ou Secundária): quando o cristal é formado sobre a superfície de outro cristal de composição diferente. Temos como exemplo os cristais de oxalato de cálcio que se formam sobre cristais de fosfato de cálcio (apatita) ou ácido úrico. A nucleação heterogênea pode ocorrer com concentrações levemente acima do “produto de solubilidade”. Eventualmente, a nucleação heterogênea pode ter como “nicho” elementos orgânicos, como debris celulares.  Obs.: Depois que os cristais são formados eles podem ou não se transformar em cálculos macroscópicos -> Nem todas as pessoas com cristais detectados no EAS apresentam nefrolitíase -> O fluxo urinário pode eliminar os cristais antes que eles cresçam e se tornem cálculos renais verdadeiros! Próximos processos: 1) Crescimento e 2) Agregação:          Alguns cristais se formam aderidos à superfície do epitélio urinário, geralmente nas papilas renais. Uma matriz proteica contida nos cálculos pode servir como “âncora” para fixação a essas estruturas. A adesão mecânica garante tempo suficiente para o crescimento e agregação – daí ser tão frequente encontrarmos os cálculos “nascendo” na intimidade dos cálices renais, antes de migrar para a pelve.  Inibidores fisiológicos: Água -> urina diluída -> inibe todas as fases de formação do cálculo renal (nucleação, crescimento e agregação); Citrato e Magnésio -> inibem nucleação do oxalato de cálcio -> magnésio se liga ao oxalato (formando oxalato de magnésio), e o citrato se liga ao cálcio (formando citrato de cálcio), ambos substâncias bem solúveis; Pirofosfato - inibe crescimento e agregação de cristais de cálcio; Proteína de Tamm-Horsfall (secretada pelos túbulos renais) -> inibe crescimento e agregação de cristais de oxalato de cálcio; Nefrocalcina (glicoproteína ácida produzida pelo rim), e a Uropontina (glicoproteína fosforilada) possuem função inibitória para formação de cristais. Manifestações Clínicas          Em geral, a formação e crescimento de cálculos nas papilas renais ou sistema coletor são assintomáticos -> as vezes são revelados em exames de imagem solicitados por outros motivos. A dor típica de cálculos urinários é decorrente da sua mobilização, que produz gruas variáveis de obstrução ao fluxo de urina.          A eliminição de concreções arenosa pode ser indolor, enquanto graves obstruções ureteral podem se apresentar como sintomas determinando uma clássica síndrome clínica - "Cólica Nefrética".          Os cálculos renais costumam obstruir o sistema coletor em três pontos principais, conhecidos como pontos de constricção fisiológica do ureter:                      1º) Junção ureteropélvica – mais comum;                      2º) Terço médio do ureter (cruzamento com os vasos ilíacos internos);                      3º) Junção vesicureteral.          Felizmente, na maioria das vezes, os cálculos (por serem pequenos) impactam apenas de forma TRANSITÓRIA, migrando para a bexiga e sendo eliminados na urina. Assim, temos como as principais manifestações clínicas:                      1) Cólica Nefrética (ureterolitíase sintomática) -> causada pela migração do cálculo da pelve para o ureter -> dor variavelmente intensa, ocasionada pela impactação do cálculo nos pontos de constrição fisiológica do ureter -> na tentativa de forçar a passagem do cálculo, o ureter se contrai de maneira espasmódica e repetitiva -> dores em cólica -> duração de 20-60 minutos -> obstruções importantes podem gerar grande aumento na pressão do trato urinário -> gera distenção aguda da cápsula renal -> justifica a presença de punho-percussão lombar possitiva (Sinal de Giordano), ao exame físico -> a dor pode ser insuportável -> pode ser acompanhada por manifestações neurovegetativas (náuseas, vômitos, sudorese fria e síncope) + taquicardia e hipertensão arterial -> necessidade de analgesia com opioide parenteral. Obs.1: não é esperada presença de irritação peritoneal -> se houver sinais como descompressão brusca dolorosa (Sinal de Blumberg), deve-se investigar outras patologia intra-abdominais ou pélvicas. Obs.2: a localização da dor se relaciona com a topografia do cálculo impactado:          Um cálculo na junção ureteropélvica provoca dor em flanco e sinal de Giordano precocemente positivo.          Já um cálculo próximo à porção média do ureter provoca dor abdominal com irradiação para o ligamento inguinal e/ou testículo/grande lábio ipsilateral.          Cálculos impactados na junção vesicureteral podem ser confundidos com cistite bacteriana, cursando com disúria, polaciúria, urgência e dor uretral (no homem: dor peniana) -> Pode ou não haver sinal de Giordano nos cálculos presentes na junção vesicureteral.                      2) Hematúria -> Nefrolitíase é a 2ª causa de hematúria -> macro ou microscópica -> presente em 90% dos casos de cálculo renal -> pode ser o único sinal.                      3) Infecção -> pielonefrite é a complicação mais temível da litíase com cálculo impactado no ureter -> paciente evolue com febre alta, calafrios e leucocitose com desvio à esquerda (não esperados na ureterolitíase per se) -> é uma pielonefrite complicada (infecção fechada) -> risco de sepse intensa e de rápida instalação, cursando com bacteremia -> se rim infectado não for logo desobstruído -> chance de destruição renal (pionefrose).                      4) Obstrução -> pode ser apenas parcial, ou, eventualmente, causar hidronefrose progressiva e perda do parênquima renal (semanas a messes, se não houver infecção), se não resolvida.                      5) Nefrocalcinose -> forma de apresentação por fosfato de cálcio (apatita) -> nefrocalcinose -> calcificação do parênquima renal -> cristais se depositam difusamente sobre as papilas renais -> pode ser assintomática (múltiplas calcificações - Rx simples), ou determinar cólica se desprender para a pelve renal.                      6) Cálculos Coraliformes -> em geral, assintomáticos -> crescem de modo a ocupar toda a pelve e cálices renais -> comumente formados por estruvita, mas também cistina ou ácido úrico -> associados a um mau prognóstico do rim acometido (degeneração parenquimatosa) e sempre indicam terapia intervencionista, mesmo assintomáticos -> mortalidade comprovadamente maior em pacientes com cálculos coraliformes não tratados. Diagnóstico           Existem três objetivos/perguntas na avaliação diagnóstica da nefrolitíase: Existe mesmo nefrolitíase? Qual é a composição do cálculo? Que fator predispôs à formação daquele cálculo? 1. Existe mesmo nefrolitíase?          Suspeita: 3 apresentações clínicas típicas: (a) síndrome de “cólica nefrética”; (b) hidronefrose; e (c) hematúria.          Diagnósticos diferenciais: 1) aneurisma de aorta abdominal em expansão, 2) a apendicite e a diverticulite aguda, 3) a pielonefrite, 4) a cistite bacteriana (cálculo passando pelo ureter distal) e 5) o infarto renal (oclusão aguda de artéria renal).          Exclusão de diagnósticos diferenciais: A urinocultura e a dosagem de LDH podem ajudar na diferenciação com ITU e oclusão arterial renal, respectivamente. Um adequado exame abdominal, acrescido dos métodos de imagem, poderá descartar o aneurisma, a apendicite e a diverticulite, entre outras causas de peritonite localizada. Obs.: Exame de urina pode eventualmente confundir o diagnóstico, pois alguns casos de aneurisma em expansão ou apendicite aguda PODEM cursar com hematúria, devido à irritação ureteral direta. A presença de cristais urinários (cristalúria) não garante o diagnóstico de litíase, uma vez que pode ocorrer em pessoas normais, não formadoras de cálculo.  Métodos de Imagem          Dois exames considerados de Primeira Linha: TC helicoidal não contrastada (preferencial); USG do trato urinário (segunda escolha).          Outros métodos como radiografia simples de abdome e urografia excretora não são utilizadas de rotina.          RNM é inferior à TC helicoidal para visualização de cálculos no trato urinário, entretanto, pode ser considerada como opção em pacientes que precisam evitar exposição à radioação ionizante, como grávidas. #TC helicoidal não contrastada: considerada o melhor exame para o diagnóstico da nefrolitíase (“padrão-ouro”) -> sensibilidade = 98% e especificidade = 100%. Vantagem -> ser realizada sem contraste iodado e de forma mais rápida do que a urografia excretora, identificando diversos tipos de cálculo, inclusive os de ácido úrico (que são radiotransparentes no RX simples). Pode ainda diagnosticar outras causas de dor em flanco como torção ou cisto de ovário, apendicite etc. As grandes desvantagens do método são a incapacidade de medir a função renal e a exposição à radiação ionizante, o que se torna um problema em pacientes com história de nefrolitíase recorrente e, obviamente, nas gestantes. #Ultrassonografia renal: é menos sensível para a visualização de cálculos urinários do que a TC helicoidal sem contraste, porém, passa a ser o método de escolha na ausência desta última, bem como nas gestantes. A sensibilidade é maior para cálculos da pelve ou cálices renais (que ainda não migraram para o ureter). Cálculos mais distais no trato urinário podem não ser identificados, ainda que se possa constatar a presença da hidronefrose (dilatação pieloureteral) em consequência à obstrução. A grande desvantagem é que o exame depende muito do examinador.  #Radiografia simples de abdome: não é feita de rotina, e diagnostica apenas cálculos radiopacos (ex.: NÃO detecta os cálculos de ácido úrico). Apesar de tradicionalmente ter sido considerada capaz de evidenciar até 90% dos cálculos renais, estudos mais recentes revelam uma sensibilidade = 62% e uma especificidade = 67%. #Urografia excretora: também chamada de pielografia intravenosa, durante muito tempo foi considerada o padrão-ouro para o diagnóstico da litíase. Continua sendo um excelente exame, com sensibilidade em torno de 90%, porém, perde em acurácia para a TC helicoidal. A principal vantagem sobre a US é a capacidade de avaliar indiretamente a função renal (atraso de enchimento,  ausência de enchimento). Também pode detectar cálculos mais distais na via urinária que não foram visualizados pelo ultrassom.  A desvantagem é o uso do contraste iodado.

2. Qual é a composição do Cálculo?          Melhor forma de acessar a composição de um cálculo é através de sua análise direta -> orientar o paciente a FILTRAR A URINA, por exemplo, através de uma gazer, a fim de resgatar o cálculo -> visualização macroscópicas -> técnicas laboratoriais -> espectroscopia por infravermelhor ou difração por raios-x.          Sedimentoscopia (que é parte do EAS ou “urina tipo 1”) pode revelar a presença de cristais (cristalúria).          A urina também deve ser avaliada do ponto de vista microbiológico (urinocultura) e ter seu pH anotado. 3. Qual é o fator predisponente à formação do Cálculo?          Apenas uma pequena parcela da população é capaz de formar cálculos renais – os formadores de cálculo!           Por exemplo: para formar cristais de oxalato de cálcio, o produto urinário Cálcio x Oxalato deve estar alto. Para isso acontecer, deve haver hipercalciúria e/ou hiperoxalúria. Uma redução dos fatores inibidores também pode ser importante... Dois exemplos: (1) uma urina concentrada (desidratação, baixa ingestão hídrica) aumenta as concentrações iônicas na urina; (2) a hipocitratúria aumenta o cálcio disponível para formar complexos com o oxalato. Vale dizer que a hiperuricosúria pode também predispor à formação de cristais de oxalato de cálcio, por nucleação heterogênea epitaxial.           Para formar cristais de ácido úrico deve haver hiperuricosúria e pH urinário ácido (< 5,0). Os cristais de cistina exigem cistinúria (uma doença genética rara). Os cristais de estruvita só se formam por ação das bactérias produtoras de urease, que tornam o pH urinário alcalino   (> 7,0). O cálculo de fosfato de cálcio e a nefrocalcinose também exigem um pH urinário alcalino. 

Tratamento Agudo 1. Cólica Nefrética: 1.1 Analgesia:          AINE -> primeira opção, de preferencia VO -> parenteral se dor severa ou vômitos -> também previnem o espasmo da musculatura lisa ureteral.          Opioides -> utilizados somente em pacientes que não respondem ou não toleram AINEs (doença renal crônica prévia, p.ex.) -> não amenizam espasmo ureteral (não são primeira linha para analgesia) -> não reduzem recidiva da cólica -> causam náuseas e vômitos. 1.2 Bloqueadores Alfa-1-Adrenérgicos:          Relaxam diretamente a musculatura lisa ureteral -> diminuem espasmo trato ureteral -> facilita movimentação do cálculo -> aumenta chance de eliminação espontânea. Obs.: A combinação AINE + alfabloqueador compõe a chamada Terapia Médica Expulsiva (TME).          Pacientes com cálculos ureterais pequenos (≤ 10 mm), cujos sintomas conseguem ser bem controlados e que não apresentam indicações formais para uma abordagem urológica imediata (ex.: sepse, IRA – ver adiante), podem tentar a TME por um período de até 4-6 semanas. A droga de escolha na atualidade é o Tamsulosin (Secotex®) na dose de 0,4 mg/dia. Bloqueadores de canais de cálcio (ex.: nifedipina) também podem ser usados com o mesmo intuito, porém, são menos eficazes do que os alfabloqueadores e apresentam maior incidência de efeitos colaterais (ex.: hipotensão arterial)... 1.3 Hidratação          Estudos sugerem que uma hidratação mínima é tão ou mais eficaz que uma hidratação vigorosa. A hidratação venosa deve ser instituída quando for necessário corrigir um quadro de franca desidratação (ex.: náuseas e vômitos importantes) bem como quando houver indicação de analgesia parenteral 1.4 Dissolução química do Cálculo          O único cálculo comprovadamente passível de ser “dissolvido” é o de ácido úrico -> cálculo forma do em urinas ácidas -> dissolução baseada na alcalinização urinária (ex.: bicarbonato VO). 1.5 Seguimento          A maioria das ureterolitíases sintomáticas pode e deve ser manejada de forma conservadora, já que os cálculos com frequência são pequenos (< 5 mm), possuindo grande chance de eliminação espontânea. Vale lembrar que durante a TME devemos reavaliar o paciente (ex.: USG após 7-14 dias), a fim de verificar se houve migração do cálculo. Quando o cálculo – mesmo pequeno – não for expelido no prazo de quatro a seis semanas, uma abordagem intervencionista deverá ser programada. 2. Intervenção Urológica:          O “ponto de corte” atualmente aceito pela literatura para indicar uma abordagem intervencionista precoce é > 10 mm. Entretanto, não é somente o tamanho do cálculo que importa não é somente o tamanho do cálculo que importa -> 1) Cálculos >10mm; 2) Infecção Urinária Associada; 3) Sintomas refratários ao tratamento clínico; 4) Obstruição persistente e/ou progressiva; 5) Insuficiencia renal aguda (obstruição bilateral completa ou unilateral em rim único).          Existem quatro modalidades de intervenção urológica para retirada de cálculos urinários:                      (1) Litotripsia com Ondas de Choque Extracorpórea (LOCE);                      (2) Litotripsia por ureterorrenoscopia (endourológica);                      (3) Nefrolitotomia percutânea (cirurgia minimamente invasiva);                      (4) Nefrolitotomia aberta (“anatrófica”).

Prevenção          É recomendado uma prevenção baseada em recomendações dietética, que, além de medidas gerais, também segue de acordo com a composição do cálculo.                      #Hipercalciúria - dieta pouco sódio e uso de tiazídicos;                      #Hipocitratúria - citrato de potássio 30-60 mEq/dia;                      #Hiperuricosúria - citrato de potássio e alopurinol;                      #Hiperoxalaúria - aumento ingesta hídrica, dieta rica em cálcio, aumento de alimentos cítricos. Bactérias que degradam oxalato no intestino, Oxalobacter formigenes;                      #Cistinúria - aumento ingesta hídrica e D-penicilamina ou tiopronina;                      #Estruvita - remoção total dos cálculo, ATB e ácido aceto-hidroxêmico (Lithostat);                      #Aumento da ingesta de água;                      #Dieta pobre em cálcio;                      #Dieta pobre em sódio;                      #Dieta pobre em proteína animal.