Gynécologie Synthèse 5 Hyperandrogénie

5 Hyperandrogénie

Symptômes Hirsutisme: pilosité excessive, surtout faciale / thoracique Alopécie de type masculin: scalp et tempes Acné séborrhéique Virilisation de la voix et de la musculature Clitoromégalie Cycles anovulatoires Physiopathologie Rôle des hormones de transport (SHBG et albumine): il suffit que la testostérone passe de 1% de fraction libre à 2% pour avoir un hirsutisme. Rôle du taux d'oestradiol intermédiaire: insuffisant pour donner un pic de LH, mais LH constamment augmentée --> stimule les cellules de la thèque --> hyperandrogénie locale (anovulation) et périphérique --> saturation du système aromatase --> conversion en DHT par la 5-alpha-réductase: inhibent l'aromatisation --> maintien de l'hyperandrogénie et de l'atrésie folliculaire --> anovulation chronique. Rappel sur l'insulino-résistance: due à une phosphorylation des résidus sérine et thréonine sur le récepteur à l'insuline --> provoque une glucose-résistance et une augmentation de l'activité P450C17 (synthèse androgène) Exploration Si rapidement progressive: doser hormones et testostérone Si testostérone > 5mmol/L: tumeur ovarienne / surrénalienne Si testostérone 3.5-4.5 mmol/L: hyperplasie des surrénales Si testostérone: 2-3.5 mmol/L: SOMPK Si lentement progressive: doser testostérone et éventuellement test à la DXM (23h le soir) Si suppression des androgènes lors du test et testostérone 3.5-4.5 mmol/L: hyperplasie des surrénales Si non-suppression des androgènes lors du test et si testostérone: 2-3.5 mmol/L: SOMPK

Etiologies Tumeur virilisante (apparition rapide et signes marqués) Syndrome de Cushing (hypersécrétion surrénalienne de cortisol et d'androgènes) Hyperplasie congénitale des surrénales avec bloc enzymatique de la 21-hydroxylase SOMPK (le plus fréquent) Le syndrome des ovaires micro-polykystiques Syndrome défini biologiquement, cliniquement et à l'écho. Echo: critère insuffisant en soi car 8-25% de femmes biologiquement normales ont une image écho de multiples petits kystes ovariens. Importance de la LH élevée Traitement: Hygiéno-diététique en 1ère intention: sport, perte de poids +/- Metformine si insulino-résistance. CAPITAL Si pas de volonté de grossesse: conctraceptifs EP; antigonadotropes; augmentent SHBG et IGFBP; rétablissent balance FSH/LH. Un progestatif anti-androgénique pour les symptomes liés à l'hyperandrogénie. Si pas de restauration spontanée d'un cycle ovulatoire, Clomid (citrate de Clomifène, SERM) --> prudence, stimulation de nombreux follicules en attente, risque d'ovulation multiple. Périménopause Autour de la ménopause, le taux d'oestrogène chute drastiquement (95%) bien plus que la testostérone (50%). Les premiers signes sont les bouffées vaso-motrices, dues à une élévation de la FSH qui perturbe le thermostat.Puis, une récupération partielle de la fonction d'aromatisation par les ovaires rétablit (idéalement, mais pas toujours) un taux d'oestradiol minimal. C'est l'hyperandrogénie qui prend le dessus: c'est une hyperandrogénie post-ménopausique physiologique.Dans cette situation, en cas d'ovariectomie bilatérale chez une patiente ménopausée, on se retrouvera alors avec les même symptômes que ceux apparus lors de la ménopause: bouffées vaso-motrices en tête. Ca peut étonner mais c'est prévisible.

Réponse aux objectifs de cours Détailler la physiopathologie du syndrome OMPKLe syndrome des ovaire micro-polykystiques (SOMPK) est caractérisé biologiquement par un taux de LH basal élevé, notamment par rapport à la FSH et une hyperandrogénémie; cliniquement par un hyperandrogénisme, des troubles métaboliques et un cycle anovulatoire; échographiquement par de multiples kystes sous-corticaux à la périphérie de l'ovaire.Le taux de LH dominant est dû à un taux d'oestradiol basal intermédiaire, insuffisant pour provoquer un pic de LH mais suffisamment élevé pour stimuler la sécrétion de LH. Cette LH agit sur les cellules de la thèque et stimule la synthèse d'androgènes. L'excès d'androgènes qui en résulte stimule l'aromatisation périphérique en oestrone (E1) et ovarienne en oestradiol (E2). Ce système d'aromatisation, une fois saturé, provoque l'accumulation d'androgènes localement et en périphérie. L'hyperandrogénie locale est à l'origine de l'atrésie des follicule ovariens, ce qui donnera son image échographique à l'ovaire. L'hyperandrogénie systémique donne lieu à des signes de virilisation (hirsutisme, alopécie de type masculin...).Le taux élevé d'E1 et d'E2 seront autant de facteurs de risque de développer une endométriose. De plus, ils entretiennent le haut taux de LH et un taux faible de FSH qui continue à recruter de nouveaux follicules. Le taux élevé de LH empêche l'ovulation et donne à l'ovaire son aspect macroscopique dans cicatrice.Un hyperinsulinisme, de même que des taux élevés d'androgènes, diminuent la production hépatique de SHBG, transporteur des hormones sexuelles, augmentant ainsi la fraction libre d'oestrogènes et Une grande quantité de tissu graisseux favorise l'aromatisation en E1, certes moins puissante que l'E2, mais qui, si elle présente longtemps et en grandes quantités, contribuera au maintien d'un taux de LH élevé et à une saturation de l'aromatisation.Un BMI élevé, une insulino-résistance ainsi que des taux élevés d'androgènes et d'oestrogènes peuvent avoir des répercussions sur la synthèse hépatique du transporteur de l'IGF-2, l'IGFBP. L'IGF-2 libre est alors augmenté, favorisant l'hyperinsulinisme et ses conséquences.Préciser la démarche d'investigation d'un hyperandrogénismeSi rapidement progressive: doser hormones et testostérone Si testostérone > 5mmol/L: tumeur ovarienne / surrénalienne Si testostérone 3.5-4.5 mmol/L: hyperplasie des surrénales Si testostérone: 2-3.5 mmol/L: SOMPK Si lentement progressive: doser testostérone et éventuellement test à la DXM (23h le soir) Si suppression des androgènes lors du test et testostérone 3.5-4.5 mmol/L: hyperplasie des surrénales Si non-suppression des androgènes lors du test et si testostérone: 2-3.5 mmol/L: SOMPK