Remodelação Cardíaca

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Remodelação Cardíaca
Pie de foto: : Figura 1 – Remodelação do ventrículo esquerdo na fase crônica do infarto agudo do miocárdio (IAM)

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Introdução
O termo remodelação ou remodelamento foi utilizado, pela primeira vez, em 1982, por Hockman e Buckey, no modelo de infarto do miocárdio (IM).  Primeira pesquisadora a utilizar o termo remodelação no contexto atual, para caracterizar o aumento progressivo da cavidade ventricular esquerda, que ocorria no modelo de infarto experimental, em ratos.    Em 1990, Pfeffer e Braunwald publicaram revisão sobre a remodelação após o infarto do miocárdio, e a expressão foi cunhada para caracterizar alterações morfológicas após o infarto, particularmente o aumento da cavidade do ventrículo esquerdo (VE). Esse artigo popularizou o termo, mas, nos anos seguintes, o termo remodelação foi aplicado em diferentes situações clínicas, abrangendo diversas alterações fisiopatológicas.  Nessa diretriz, remodelação cardíaca foi definida como o conjunto de variações moleculares, celulares e intersticiais cardíacas, que vão se manifestar clinicamente por alterações no tamanho, massa, geometria e função do coração, em resposta a determinada agressão.

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O diagnóstico clínico da remodelação baseia-se na detecção de mudanças na morfologia – alterações no diâmetro da cavidade, massa (hipertrofia e atrofia), geometria (espessura da parede e na forma do coração), áreas com cicatriz (caracteristicamente após o infarto), fibrose e infiltrado inflamatório (como nas miocardites). Os métodos mais utilizados para detectar essas mudanças são o ecocardiograma, a ventriculografia e, recentemente, a ressonância nuclear magnética.    Um exemplo da detecção clínica do processo de remodelação é o que ocorre nas fases aguda e crônica após o IM.  Na fase crônica, pode ocorrer processo de hipertrofia excêntrica da região não infartada secundário a diferentes estímulos (Figura 1).  remodelação após o infarto caracteriza-se, clinicamente, pelo aumento da cavidade ventricular. Outra forma de diagnóstico, mas ainda não utilizada na prática clínica de forma rotineira, consiste na detecção de marcadores celulares.
Caracterização Clínica
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Pie de foto: : Figura 1 – Remodelação do ventrículo esquerdo na fase crônica do infarto agudo do miocárdio (IAM).

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  A disfunção cardíaca é a principal implicação do processo de remodelação, que constitui um substrato fisiopatológico  Azevedo et al Remodelação cardíaca Arq Bras Cardiol.  Consequentemente, surgem alterações celulares e moleculares cardíacas, que resultam em perda progressiva da função ventricular, em princípio assintomática, evoluindo posteriormente com os sinais e sintomas característicos da insuficiência cardíaca4-6,9 (Figura 2).  De fato, ao redor de 50% dos pacientes com diagnóstico de disfunção cardíaca morrerão no período de cinco anos.  Adicionalmente, 40% dos pacientes morrem no período de um ano após a primeira hospitalização por insuficiência cardíaca.10 Uma parcela significativa dos óbitos associados ao processo de remodelação/disfunção é devido à morte súbita.
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Pie de foto: : Figura 2 – Sequência de eventos desde a agressão à disfunção cardíaca. IC: Insuficiência cardíaca.
Implicações Clínicas - Disfunção cardíaca

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Implicações Clínicas - Arritmias
Já está bem estabelecido que a remodelação cardíaca esteja associada com arritmias ventriculares malignas, incluindo a taquicardia ventricular sustentada e a fibrilação ventricular.  primeiro mecanismo envolvido seriam modificações dos canais iônicos, entre as quais se destacam a perda da inativação dos canais de sódio, modificações dos canais de cálcio e potássio e alterações no trocador Na+-Ca2+.  Essas alterações causariam prolongação dos potenciais de ação, encontro praticamente universal em modelos de remodelação. Outro mecanismo seriam alterações nas junções comunicantes intercelulares, responsáveis pelo contato entre células adjacentes e, portanto, pelo acoplamento elétrico.  Na remodelação, no entanto, existe diminuição da intensidade de marcação da conexina 43, além de redistribuição da proteína ao longo da lateral da célula.  As fibras perimisiais dão origem ao endomísio que se constitui de uma fina rede em volta de cada miócito, ligando-os uns aos outros e aos capilares vizinhos.  fibrose está associada com arritmias e risco de morte súbita e, portanto, estratégias que diminuem a fibrose, como o uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina.

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Nas primeiras horas após a oclusão coronariana, simultaneamente à necrose das miofibrilas, pode ocorrer desintegração do colágeno interfibrilar.  A perda desse tecido de sustentação torna a região mais propensa à distensão e, consequentemente, mais suscetível às deformações.  Essa dilatação ventricular aguda, caracterizada por adelgaçamento e distensão da parede infartada, é denominada expansão do infarto.
Complicações do IM

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