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Descripción
Fichas por Melanie Calderón , actualizado hace más de 1 año
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Creado por Melanie Calderón
hace alrededor de 3 años
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| Pregunta | Respuesta |
| ¿Qué es la historia clínica? | Es el conjunto de documentos que contienen los datos para la atención del paciente. |
| ¿Cuál es la utilidad de la historia clínica? | Es fundamental para la investigación, docencia, gestión hospitalaria y para el ámbito jurídico-legal. |
| ¿Cuál es la técnica más útil para conseguir una asistencia clínica óptima? | La historia clínica |
| ¿Cuál es la parte interrogada en la historia clínica? | La anamnesis |
| En la anamnesis se puede anotar los aspectos del examen físico. V/F | FALSO |
| La anamnesis contribuye de un 60 a un 70% de la información necesaria para hacer un diagnóstico. V/F | VERDADERO |
| Cuáles son las normas de redacción para la historia clínica? | A. Escritura legible. B. Documento firmado por el Autor. C. La terminología debe ser universalmente aceptada por la práctica profesional. D. Uso de abreviaturas comunes. E. La redacción debe ser sistematizada y ordenada. |
| ¿Cuáles son las partes de la anamnesis? | -Datos Legales -Datos generales -Motivo de consulta -Historia de la enfermedad actual -Antecedentes -Perfil social -Revisión por órganos |
| ¿Qué tipos de antecedentes hay? | -Personales (No patológicos, Patológicos, Propios de la mujer). -Familiares/ hereditarios. |
| ¿Cuáles son los datos de aspecto legal al iniciar y al finalizar la historia clínica? | Al iniciar: No. de registro, Lugar y fecha, Hora, Encargado. Al finalizar: Nombre del facultativo, Firma y Número colegiado del Facultativo, Selló profesional. |
| ¿A qué expone la transgresión de aspectos legales? | El facultativo puede ser penado por Doló, impericia, imprudencia y negligencia. |
| ¿Qué se coloca en los aspectos generales? | Nombre, edad, sexo, etnia, ocupación, estado civil, religión, lugar de procedencia, lugar de residencia. |
| Si se requieren ampliar los datos generales, ¿En dónde se coloca? | En el perfil social. |
| ¿Cómo se coloca el nombre cuando no hay segundo nombre o segundo apellido? | SSN o SSA Respectivamente. |
| ¿En qué nos ayuda la edad? | A saber qué enfermedad podría padecer o a establecer la forma de dirigirnos hacia el. |
| ¿En qué nos ayuda el estado civil? | A determinar procesos patológicos o psicológicos. |
| ¿En qué nos ayuda la el lugar de origen? | Nos ayuda a identificar si hay padecimientos endémicos de determinada zona. |
| ¿En qué nos ayuda el lugar de residencia? | Ayuda a conocer condiciones de salubridad de cada sitio. |
| ¿En qué nos ayuda la ocupación? | Nos ayuda a identificar lesiones. |
| ¿Cuáles pueden ser las lesiones por la ocupación? | -Intoxicación por pesticidas. -Caídas. -Saturnismo. -Quemaduras. |
| ¿En qué nos ayuda la Etnia? | Nos puede dar a conocer hábitos, costumbres, alimentación. |
| ¿En qué nos ayuda la religión? | Nos ayuda a saber sobre restricciones como alimentos o tratamientos. |
| ¿Cuáles son las características del motivo de consulta? | Entre comillas. Un síntoma o aveces signo. No diagnóstico. Tiempo de evolución. Una línea. |
| Si el Motivo de consulta es un control, ¿Qué cambia? | No se coloca el tiempo de evolución. |
| ¿Qué es un síntoma? | Son manifestaciones de una alteración orgánica o funcional. (solo el paciente lo aprecia) Ej. Dolor |
| ¿Qué es un signo? | Manifestaciones objetivas de una enfermedad. (Se identifican en el examen físico) Ej. Ictericia |
| ¿Qué es un síndrome? | Es el conjunto de síntomas y signos que definen un estado determinado. Se puede deber a varias enfermedades. Ej. Síndrome anémico |
| ¿Qué es una enfermedad? | Es una alteración del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo. Ej. Enfermedad reumática |
| ¿Qué es un diagnóstico? | Identificación de un cuadro clínico basado en síntomas, signos. Se pueden planear a nivel de síndromes. |
| ¿Qué identifica en la historia clínica? y ¿Qué se identifica en el examen físico? | Historia clínica: síntomas Examen físico: signos |
| ¿Qué es la Historia de la enfermedad actual? | Es la parte más importante del interrogatorio. Es un documento histórico de lo que le ocurrió al paciente por días, semanas, meses. |
| ¿Qué aspectos se deben colocar en historia clínica? | Cuando se comenzó, como se presenta, como varía, otras manifestaciones. |
| En la anamnesis se usa terminología médica. V/F | VERDADERO |
| Cuando se presenta un dolor ¿Qué Puntos se deben precisar? | Donde duele, como duele, intensidad, donde irradia, conque aumenta o disminuye, evolución de tiempo, otras manifestaciones. |
| ¿Qué tipo de dolor hay? (11) | Cólico, Retortijón, Exquisito, Sordo, Urente, Constrictivo, Pulsátil, Neuralgia, Pungitivo, Fulgurante, Terebrante. |
| ¿Cómo es el dolor cólico? | Aumenta hasta llegar a un máximo y luego disminuye sin desaparecer. |
| El cólico es característico de : | Visceras huecas con pared muscular. |
| ¿Cómo es el dolor retortijón? | Es un dolor moderado y aumenta progresivamente, al llegar a un punto máximo disminuye y luego desaparece. Se vuelve a repetir a los varios minutos. |
| El retortijón es común en: | Infecciones y parasitismo intestinal. |
| ¿Cómo es el dolor exquisito? | Es el dolor de una región limitada, la intensidad es variada y se detecta en el examen físico. |
| ¿Cómo es el dolor sordo? | Es un malestar discreto y moderado, pero puede ser incómodo. |
| ¿Cómo es el dolor urente? | Como una quemadura. |
| ¿Cómo es el dolor constrictivo? | Es opresivo |
| ¿Cómo es el dolor pulsátil? | Se asocia con el pulso arterial |
| ¿Cómo es el dolor neuralgia? | Dolor de un nervio |
| ¿Cómo es el dolor pungitivo? | Es punzante o lancinante |
| ¿Cómo es el dolor fulgurante? | Es como un rayo o descarga eléctrica, es intenso. |
| ¿Cómo es el dolor terebrante? | Es intenso, como un taladro. |
| ¿Cuál es la Forma de graficar la intensidad? | Escala de 1-10 |
| ¿Cómo se evalúa la intensidad en pacientes pediátricos o que no saben contar? | Dolor leve, moderado, severo. |
| ¿Cómo es la aparición de dolor? | Repentina o gradual. |
| ¿Qué aumenta el dolor? | Alimentación, movimientos, tos, respiración profunda, pujar, ayuno, contacto directo o presiones físicas. |
| ¿Qué alivia el dolor? | Analgésico, morfina, bolsa con agua caliente, o aplicación de hielo, posiciones determinadas, |
| ¿Cómo puede ser la evolución del dolor? | Corta o larga |
| ¿Cómo se clasifica la evolución? | Aguda, sub aguda, sub crónico, crónico. |
| ¿Cuánto tarda cada Clasificación de la evolución? | Aguda: No superior a 3 meses Sub aguda: + 3 de meses y menos de un año. Sub crónico: + de un 1 y menos de 5 años Crónico: + 5 años |
| Si el síntoma es dolor ¿qué nemotécnica usamos? | ALICIA FREDUSAH |
| ¿Que significa ALICIA FREDUSAH? | ALICIA: aparición, localización, intensidad, carácter/cantidad, irradiación, alivio. FREDUSAH: FREcuencia (ritmo), DUración, Síntomas Acompañantes, Horario. |
| Si se consulta por vomito ¿qué nemotécnica usamos? | CACONSE |
| ¿Qué significa CACONSE? | CACONSE: Cantidad, Aspecto, Consistencia, Olor, Número,Síntomas acompañantes, Evolución. |
| ¿Qué tipos de vomito hay? | Alimenticios Biliosos Porráceos Fecaloides Hemorrágicos |
| ¿Qué son las diarreas altas? | Son diarreas abundantes a expensas de gran contenido alimenticio que no fue absorbido o fue parcialmente digerido. |
| ¿Qué son las diarreas bajas? | Sucede cuándo es poca cantidad pero el número de veces es alto, A veces contiene mucus y sangre. |
| Ejemplo de MC: | Dolor en el pecho de 30 minutos de evolución. |
| Formas en las que se puede presentar la tos: | Ocasional, persistente, intensa, seca o húmeda. |
| ¿Qué significa epistaxis? | Sangrado por la nariz |
| ¿Qué es la disnea? | Sensación de falta de aire |
| ¿Qué es la ortopnea? | Es una dificultad para respirar mientras se está acostado. |
| ¿Qué síntomas de relacionan con el sistema Respiratorio y Cardíaco? | Disnea, tos, epistaxis, ortopnea, angina, dolor pleural, expectoración, fiebre, dolor torácico, edemas. |
| ¿Qué síntomas de relacionan con el sistema Digestivo? | Odinofagia (Dolor de garganta al tragar) Disfagia (Dificultad para tragar) Dolor epigástrico (acidez) Dolor periumbilical (se irradia al dorso) Anorexia Nauseas Vomitos |
| ¿Qué síntomas de relacionan con el sistema Nefrourológico? | Dificultad al orinar Orinar en gran cantidad Cólico renal Culuria Proteinuria |
| ¿Qué síntomas de relacionan con el sistema Neutologico? | Cefalea Vértigo Diplopía Amaurosis Parestesias |
| ¿Qué síntomas generales? | Fiebre Cefalea Taquicardia Polipena Orina oscura Pérdida de peso Astenia |
| ¿En qué parte de la anamnesis se investigan los aspectos personales del paciente, y permite conocerlo mejor? | Perfil Social |
| ¿Qué se coloca en los datos personales? | Lugar de nacimiento, en donde pasó la infancia, ambiente familiar, educación, posición en la familia, estado civil. |
| ¿Qué se coloca en hábitos? | Alimentación, sueño, ejercicio, consumo de café, té, tabaco, alcohol o drogas, autoexploración mamaria. |
| ¿Qué se coloca en autocuidado ? | Autoexploración mamaria o testicular, remedios caseros, terapias holísticas, ejercicio. |
| ¿Qué se coloca en área sexual? | Prácticas sexuales, frecuencia de relaciones sexuales, capacidad de alcanzar orgasmos, no. Parejas, métodos anticonceptivos, protección a ETS. |
| ¿Qué se coloca en condiciones domésticas ? | Alojamiento, servicios básicos, estado económico, tipo de construcción, animales domésticos. |
| ¿Qué se coloca en ocupación? | Trabajo actual, condiciones laborales y horas de trabajo, exposiciones, esfuerzo físico y mental, protección en el trabajo. |
| ¿Qué se coloca en entorno? | Viajes, exposición a enfermedades, suministro de agua, fuentes de infección. |
| ¿Qué se coloca en religión y cultura? | Atención médica especifica y alimentación. |
| ¿Qué se coloca en acceso a la atención? | Transporte, recursos para el paciente, seguro médico, proveedor de atención. |
| ¿Para qué sirve la revisión por sistemas? | Para encontrar otros problemas de salud no vinculados con el motivo de consulta. |
| Síntomas generales: | Dolor, fiebre, escalofríos, fatiga, sudoración nocturna, insomnio, cambios de peso, anorexia. |
| Síntomas de piel y faneras: | Exantemas, purito, cambio de pigmentación y textura, sudoración excesiva, crecimiento y coloración anormal de uñas y cabello. |
| Síntomas generales de cabeza y cuello: | Cefalea, mareo, síncope, lesiones de cabeza, conmoción cerebral, pérdida de conciencia. |
| Síntomas de los ojos: | Agudeza visual, borrosidad, fotofobia, diplopía, enrojecimiento de ojos. |
| Síntomas de oídos: | Pérdida de audición, dolor, supuración, vértigo, infecciones. |
| Síntomas de la nariz: | Resfriados, obstrucción, rinorrea, dolor sinusal, epistaxis. |
| Síntomas de garganta y boca: | Ronquera, Faringitis, hemorragia, Úlceras en lengua y mucosa bucal. |
| Síntomas de ganglios linfáticos: | Adenomegalias, hipersensibilidad, supuración, nódulos. |
| Síntomas del tórax y pulmones: | Dolor al respirar, disnea, cianosis, sibilancias, tos, esputo, sudoración nocturna. |
| síntomas de mamas: | , Dolor, hipersensibilidad, masas, secreción. |
| Síntomas corazón y vasos sanguíneos: | Malestar torácico, disnea, ortopnea, edema, hipertensión. |
| Síntomas de báscula tura periférica: | Dolor en piernas, hematomas, hemorragias, trombosis. |
| Sistemas en hematología: | Anemia, hematomas, cualquier anomalía de células sanguíneas. |
| Síntomas gastrointestinales: | Apetito, intolerancia a un alimento, disfagia, náuseas, vómitos, estreñimiento, diarrea, cambio de color de las heces, flatulencias, ictericia, úlceras, cálculos, masas, dolor abdominal |
| Síntomas sistema endocrino: | Hipertrofia, intolerancia al calor o frío, cambio de peso, poliuria, cambios de vello facial. |
| Síntomas Genito-urinario: | Disuria, nicturia, dolor en fosas renales, orina oscura, edema, incontinencia urinaria. |
| Síntomas del sistema músculo esquelético: | Dolor muscular, masas musculares, debilidad muscular, atrofia, calambres, dolor óseo , dolor articular. |
| Síntomas del sistema neurológico: | Cefalea, funciones mentales, alteración de lenguaje, dolor neuropático, anestesia, Lejias, vértigo, alteración de sueño, movimientos anormales, convulsiones, atetosis, trastorno de marcha. |
| Síntomas psiquiátricos: | Depresión, alteración de humor, dificultad al concentrarse, nerviosismo, tensión, pensamientos suicidas, irritabilidad. |
| Síntomas o antecedentes de mujeres: | Trastorno del ritmo menstrual, trastorno de cantidad de menstruación, número de estaciones, partos, complicaciones de embarazo. |
| Síntomas o antecedentes para los hombres: | Inicio de pubertad, disfunción eréctil, Eyaculación precoz, dolor testicular, masas testiculares, atrofia testicular. |
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