HEMORRAGIAS EN EL TERCER PERÍODO DEL PARTO

Nota:

• La hemorragia post parto (HPP) constituye la principal causa de mortalidad materna, en un 25, y 60% en distintos países 

1. La hemorragia postparto (HPP) se define como la pérdida hemática superior a 500 ml tras un parto vaginal o 1000 ml tras na cesárea
   1. Fisiología
      1. Al final del embarazo a término, 500-800 ml de sangre fluyen a través del torrente sanguíneo, al sitio placentario cada minuto
         1. El principal mecanismo de hemostasia es la contractibilidad, y retractilidad
   2. Fisiopatología
      1. Las fibras del miometrio se contaren, y se retraen
         1. El miometrio se engrosa, y el volumen uterino disminuye
            1. La placenta se separa de la superficie uterina
               1. El útero está firme, y globoso
                  1. Los vasos se rompen, y producen sangrado
                     1. Las contracciones del miometrio comprimen los vasos locales,o
                        1. Se produce un coágulo retroplacentario
   3. Clasificación
      1. Según el tiempo de presentación
         1. HPP Inmediata: Pérdida sanguínea de 500 ml o más originada en el canal de parto dentro de las 24 h. posteriores al parto
         2. HPP Tardía: Sangrado anormal o excesivo en el canal de parto, se presenta entre las 24 h. posteriores al parto, y al final del puerperio (42 días)
      2. Según el sitio de origen
         1. Uterinas: Atonía uterina o hipotonía, retención placentaria, acretismo placentario, inversión uterina, traumatismo uterino (desgarro cervial).
            1. No uterinas: Desgarro, y hematomas del canal de parto, incluyendo episiotomía, coagulopatías
   4. Causas, y Factores de riesgo
      1. Tono: Atonía uterina Tejido: Retención de tejidos Trauma: Lesiones del canal genital Trombina: Alteraciones de la coagulación
         1. 1. Atonía uterina
               1. Pérdida del tono de la musculatura del útero, consecuentemente el retraso en la involución del útero. Es la causa más frecuente de hemorragia postparto inmediata. "Útero vacio, y contraído no sangra"
                  1. Examen físico: Hemorragia postparto inmediata, útero blando no contraído postparto
                  2. Tratamiento
                     1. Brindar masaje continuo al útero atónico, si no logra contraerse después del parto
                     2. Si se acompaña de sangrado abundante, y atonía, usar medicamentos oxitócicos
                        1. Oxitocina: IV: Infundiada 20 U. en 1 L de líquidos Dosis continua: IV Infundidad 20 U. en 1L de líquidos IV a 40 gotas por minuto Dosis máxima: No mas de 3 L de líquidos I, no administar en bolo IV
                     3. Si el sangrado continua , realizar compresión bimanual del útero (compresión de la arteria aorta abdominal)
                     4. Tratamiento quirúrgico: Técnica de B Lynch
            2. Retención de placenta, y restos
               1. Es la no expulsión de la placenta dentro de los 30 min. que suceden al parto del bebe, o su expulsión parcial. La retención de restos placentarios es la causa más frecuente de HPP tardía
                  1. Tratamiento
                     1. Extracción manual de la placenta
                     2. Administrar 20 UI de oxitocina en 1000 cc de líquidos IV a 125/cc/h.
                     3. Si hay sangrado profuso continuo administrar metilergonovina 0,2 mg, i ampolla IM, o misoprostol 600 ug VO
            3. Traumas, lesiones del canal de parto
               1. Desgarros/ laceraciones:
                  1. Rotura uterina
                     1. Dehiscencia uterina
                        1. Inversión uterina
                           1. Se le atribuye a la execesiva tracción del cordón umbilical, y presión sobre el fondo uterino (Maniobra de Credé), provocando la salida del fondo uterino en la cavidad endometrial
                        2. Separación de la capa miometrial que asienta sobre una cicatriz uterina previa
                     2. Es la pérdida de la integridad de la pared uterina, comúnmente implicado a la existencia de una cirugía uterina previa
                  2. Se manifiestan con sagrado vaginal activo propio del parto instrumental o con episiotomía, se repara mediante sutura. Si la paciente presenta dolor en el flanco, y signos de hipovolemia se sospecha de un hematoma retroperitonal
            4. Alteraciones de la coagulación
               1. Congénitas: Hemofilia tipo A
               2. Adquiridas: Preeclamsia grave, Síndrome de HELLP, Embolia de líquido amniótico, abrupto placentario, sepsis
   5. Medidas generales
      1. a. Historia clínica detallada, para identificar la causa del sangrado genital. - Sonda vesical para vaciar la vejiga, y cuantificar diuresis horaria- Identificar posibles restos ovulares o laceración del tracto genital- cuantificar la perdida sanguínea
      2. b. Monitoreo del estado hemodinámico, y la resucitación adecuada- Electrocardiograma, presión arterial, y saturación de oxígeno -Monitoreo invasivo en la paciente hemodinámicamente inestable
   6. Resucitación
      1. Restaurara el volumen sanguíneo, y mantener perfusión de los tejidos
         1. Volumen alto de O2 8L/min.
            1. Canalizar dos vías con catetér 14 o 16, previa toma de hemograma, coagulograma, pruebas cruzadas, fibrinógeno
               1. Líquidos: Cristaloides, coloides, evitar dextrosa para no alterar la agregación plaquetaria (no exceder 3- 5 litros), previa transfusión sanguínea. Tomar en cuenta que la hipotermia aumenta el riesgo de fallo multiorgánico, y coagulopatía, por lo que los líquidos a reponer deben estar alrededor de los 37°C
                  1. Corregir la acidosis, y la hipercalcemia.
                     1. Transfusiones de paquete globular cuando se ha perdido 30 a 40% de la volemia, Hb 6, o Hb 10 con sangrado activo .
                        1. Se recomienda transfusión de plaquetas, la dosis recomendada es una unidad de plaquetas por 10 kg. de peso
                           1. Evitar coagulopatía dilucional, con productos de coagulación, se acepta hemoglobina de 8 mg/dl
      2. Resucitación Hemorrágica
         1. Administración de cristaloides, coloides, y paquetes globulares
            1. Usar plasma fresco congelado, crioprecipitados.
               1. Plaquetas en hemorragias masivas donde las plaquetas son < 50000 mm3, fibrinógeno menor a 100 mg/dl, tiempo de protrombina y parcial de tromboplastina mayor a 1,5xnormal, con el fin de prevenir una coagulopatía dilucional, hipotermia y acidosis que llevan a una coagulopatía disfuncional
      3. Resucitación Hemostática
         1. Limitar el uso de cristaloides, siendo permisivos con la hipotensión
            1. Administración temprana de plasma fresco congelado, y plaquetas.
               1. Uso temprano del factor VII
         2. Objetivos a alcanzar: -Fibrinógeno > 100 mg/dL -Hematocrito 21% (hemoglobina 7g/dL) -Recuento de plaquetas - Tiempo de protrombina y APTT, < 1.5 tiempos control
   7. Tratamiento
      1. Tratamiento no invasivo
         1. Tratamiento medicamentoso (Primera línea)
            1. Oxitoxina: 10 U, endovenoso lento, constituye una de las recomendaciones preventivas, mantener con 20 U en 500 ml de solución glucosada
            2. Metilergonovina (Methergin): 0,25 mg im ó 0,125 mg iv cada 5 minutos (máx. 5 dosis). Contraindicado en HTA (y por tanto preeclampsia). Normalmente se usa como coadyuvante de la oxitocina en caso de que ésta fuera insuficiente
            3. Misoprostol (Cytotec): 400-600 µg vo o vía rectal. (Dosis habitual: 4 comprimidos de 200 µg vía rectal, consiguiendo una mayor velocidad de absorción). Ventaja: puede administrarse en pacientes con asma o HTA. Pueden aparecer efectos secundarios dosis-dependiente como temblor, fiebre. Las prostaglandinas por sí solas no están autorizadas para prevenir la HPP por sus importantes efectos secundarios pero sí pueden usarse como coadyuvantes de la oxitocina
            4. Carbetocina (Duratobal): 100 ug, IV previa liberación de receptores con 200 ml de solución fisiológica a infusión continua por 5 a 6 minutos. Contraindicado en insuficiencia hepática, eclampsia, preeclamsia, epilepsia, trastornos cardiovasculares graves.
            5. Ácido Trenexamixo: 1 gramo IV DU, en caso de atonía refractaria o sangrado persistente secundario a trauma genital, puede provocar, nauseas, vómitos, diarrea, visión borrosa, hipotensión
            6. Tratamiento interversionista
               1. Masaje uterino bimanual, una mano a través de la vagina en puño presionando la pared anterior del útero y la otra supraumbilical sobre cara posterior del cuerpo uterino
               2. Taponamiento uterino (efectivo en el 84 % de los casos) , el dispositivo más utilizado fue el catéter Sengstaken Blakemore, Barki
               3. La colocación de un balón a la arteria iliaca interna a través de la femoral común, siguiendo la técnica de Seldinger, a una presión1-2atm., se insufla y se deja por 24 horas a 48 horas, con profilaxis antibiótica, este procedimiento es seguro, efectivo y se puede realizar en pacientes inestables. Es importante contar con el apoyo de un radiólogo experimentado
               4. Indumentaria antichoque, la posibilidad de beneficiar al paciente está en disminuir la pérdida de sangre 200 ml aproximadamente lo que no diferencia determina diferencia de la conducta quirúrgica a seguir
               5. Tratamiento radiológico
                  1. En paciente estable, la embolización de la arteria uterina alcanza una efectividad del 90%, preservando la fertilidad y recuperando las menstruaciones en un 100% después de un parto . Puede presentarse complicaciones como: dolor, fiebre, embolismo pulmonar, infección pélvica hasta necrosis de útero y vejiga (0 a 10%)
      2. Tratamiento Invasivo
         1. Cirugía Conservadora
            1. Ligadura de Arteria Uterina inmediatamente después del alumbramiento. El éxito es del 90%, más aun si se tiene el dato de placenta ácreta por su alto riesgo de morbi-mortalidad materna
               1. Balón del Catéter Fogarty, colocado en arteria iliaca interna durante el preoperatorio sin complicaciones en la cesárea histerectomía
                  1. Las suturas de compresión uterina (B-Lynch) , son efectivas en el 91% de los casos. Sin embargo, existe riesgo de necrosis uterina, adherencias intrauterinas y abdominales así como piometra
         2. Cirugía Definitiva
            1. La histerectomía, es la opción de control de sangrado para salvar la vida de la paciente, y evitar desencadenar una coagulopatía
               1. Con la histerectomía se extirpa el útero, y también puede extirparse el cuello uterino (total), y los ovarios, las trompas de Falopio, los ganglios linfáticos, y la parte superior de la vagina (radical)
   8. Prevención de la Hemorragia Postparto
      1. El conocimiento de la existencia de factores de riesgo es de gran ayuda a la hora de prevenir una HPP pero hay que recordar que 2/3 de los casos se dan en mujeres sin ninguno de estos factores.
         1. Es por ello que debemos actuar de forma sistemática y universal en la fase de alumbramiento de todos los partos mediante una conducta activa
            1. -Administración de un uterotónico, siendo de elección la oxitocina. - Clampaje y sección precoz del cordón umbilical. - Tracción suave y mantenida del mismo. - Masaje uterino tras alumbramiento.
            2. Manejo Activo
   9. Activación de la clave roja
      1. La activación de la clave roja debe ser realizada, por el primer profesional de salud que tiene contacto con la paciente, puede ocurrir en el servicio donde se encuentre la paciente.
         1. El equipo esta armado según la disponibilidad del establecimiento de salud, y su nivel de atención. Lo ideal es mpinimo dos personas, máximo 4. En el primer nivel de atención : 2 peronas En el segundo, y tercer nivel de atención: 2 a 4 personas
            2. 1 a 20 minutos
               1. El equipo se coloca en cada una de sus posiciones, realizando sus funciones establecidas
                  1. Diagnosticar, y tratar las causas de hemorragia, estabilizar, y decidir
                     1. Examen físico completo de la madre más evaluación de vitalidad fetal con auscultación, o empleo de doppler fetal
                        1. Asegurarn dos accesos venosos catéter N° 16 o 18, proporcionar O2 suplementario
                           1. Colocar sonda vesical, mantener la temperatura corporal
                              1. Tomar muestras para laboratorio, iniciar bolo de cristaloides de 500 ml ca<da 30 min. valorar
            3. 20 a 60 minutos
               1. Tratamiento dirigido, infusión de líquidos intravenosos
                  1. Evaluar la respuesta, si persiste la hipotensión, a pesar de la reposiscion de líquidos, considerar inotrópicos o vasoactivos
                     1. Si se uso traje de shock no retirar
                        1. Después de una hora de hemorragia con hipoperfusión, con o sin tratamiento activo, existe una alta probabilidad de una coagulación intravascular diseminada (CID), disminuyendo el pronóstico
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