GUIA PARA LA ELABORACION DE LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN MENTAL

ANAMNESIS
1. plan interrogatorio
  1. comprenderlo como una personalidad
  2. datos necesarios
  3. fácilmente aplicable
  4. discusión de tópicos “difíciles” (sexual)
  5. factor tiempo.
2. primera entrevista
  1. decide todo
3. implica manejo de entrevista
4. recopila datos relevantes
  1. filiacion
  2. motivo de consulta
  3. antecedentes personales
5. demanda tiempo
  1. diagnóstico y tratamiento adecuado
6. parte de la historia clínica NO ES =
7. secuencia lógica
8. temas básicos
  1. • Datos de Filiación:
    1. identificación del paciente
  2. • Motivo de Consulta:
    1. causa de asistencia del paciente
    2. mención corta
      1. mismas palabras del paciente
        cómo ha percibido los acontecimientos
      2. no interpretar
        no tecnicismos
        no tipificaciones
    3. permiten elaborar hipótesis o presunciones diagnósticas
  3. • Historia de la enfermedad actual :
    1. momento de primeros síntomas actuales
    2. tipo, duración e intensidad
    3. cómo han evolucionado
    4. recibió asistencia psicológica, psiquiátrica previa
    5. se concluye con idea clara del problema
  4. • Antecedentes Personales:
    1. Etapa Pre-natal
      1. Embarazo o Gestación
    2. Etapa Natal
      1. Parto
    3. Etapa Post natal
      1. Primera Infancia
      2. Desarrollo Psicomotor
      3. Síntomas neuropáticos
    4. Etapa Pre-Escolar y Escolar
    5. Desarrollo y función Sexual
      1. Sexo Masculino
      2. Sexo Femenino
    6. Aspecto Psicosexual y vida familiar
      1. Matrimonio
    7. Historia de la recreación y de la vida
    8. Actividad Laboral
    9. Hábitos e influencias nocivas o tóxicas
      1. Alimenticios
      2. Sueño
      3. Alcohol
      4. Cigarro
      5. Otras sustancias tóxicas
    10. Servicio Militar
    11. Religión
    12. Antecedentes mórbidos personales
    13. Enfermedades y accidentes
    14. Personalidad
  5. • Antecedentes familiares
    1. Composición familiar
    2. Dinámica Familiar
    3. Condición socioeconómica
    4. Antecedentes Familiares patológicos
9. RESUMEN
  1. visión cronológica de las causas de la molestia que presenta
  2. comprender el problema principal
EXAMEN MENTAL O EXAMEN CLÍNICO PSICOLÓGICO
1. Actitud, Porte y Comportamiento
  1. • Apariencia general y actitud psicomotora
    1. vestido
    2. expresión facia
    3. gestos, tics
    4. tono de voz
  2. • Molestia general y manera de expresarla:
    1. emociones expresadas al hablar de las molestias
  3. • Actitud hacia el examinador y hacia el examen:
    1. manera como discute sus malestares
2. Conciencia, Atención y Orientación
  1. • Conciencia o Estado de Alerta:
    1. somnoliento o bien muy atento
    2. fluctuaciones en su estado de atención
    3. Fracaso de la comprensión
    4. Fracaso en responder a estímulos
  2. • Atención:
    1. habilidad para concentrarse
      1. Alteraciones: Obnubilación, Estupor, sopor, coma, onirismo, etc.
  3. • Orientación:
    1. Tiempo
    2. Lugar y espacio
    3. Con respecto a su persona
    4. Con respecto a otras personas
    5. desorientación
      1. trastornos de la conciencia
      2. asociada a emociones
      3. “absurda” se presenta en la pseudo demencia
3. Curso del Lenguaje
  1. • Velocidad
  2. • Aceleración,
  3. • Retardo asociado a estado de ánimo
  4. • Cantidad
  5. • Relación del curso del lenguaje
  6. • Anormalidad de la estructura intrínseca del curso del lenguaje
    1. a) Rima y asociación superficial
    2. b) Desorden de la asociación lógica
    3. c) Bloqueo
    4. e) Afasia
    5. f) Otras anormalidades
4. Pensamiento
  1. Alteraciones
    1. a) por el curso
    2. b) por el contenido
5. Percepción
  1. Alteraciones
    1. anestesia, hiperestesia, parestesia, ilusiones, desrealizaciones, metamorfosis, alucinaciones
  2. distorsionada consigo mismo o a su ambiente
6. Memoria
  1. • Memoria Remota
  2. • Memoria Reciente
  3. Alteraciones
7. Funcionamiento Intelectual
  1. • Concentración y atención
  2. • Lectura y escritura
  3. • Capacidad visuoespacial
  4. • Pensamiento abstracto
  5. Cómo explorar esta función
    1. Conocimientos generales
    2. Para la memoria
    3. pensamiento abstracto
    4. prueba de Kent
8. Estado de Ánimo y Afectos
  1. estado de ánimo dominante
  2. concordancia y/o discordancia entre lo que dice el paciente y su expresión emociona
  3. constante o fluctuante
9. Compresión y grado de incapacidad de la Enfermedad
  1. • Comprensión
  2. • Grado de incapacidad
10. RESUMEN
  1. ayuda para la elaboración del diagnóstico final
    1. datos más saltantes y/o relevantes
11. suma total de observaciones
12. estado mental del paciente

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