Coledocolitiasis

Nota:

• coledocolitiasis se define como la presencia de cálculos en el colédoco. Al referirnos en forma genérica a la vía biliar principal diremos que el compromiso puede ser también del conducto hepático común o en alguno de los dos hepáticos litiasis puede ser única o múltiple. La forma más común es la secundaria a migración de cálculos de la vesícula biliar (coledocolitiasis por colelitiasis). Se presenta aproximadamente en el 10-15% de los pacientes con colelitiasis.

1. Primaria

   Nota:

   • Los cálculos pueden formarse primariamente en la vía biliar y requieren de ciertas condiciones como: una bilis litogénica, estrechez de la vía biliar y la presencia de gérmenes.
   1. Asia

      Nota:

      •  Primary bile duct stones are more common in Asian populations, and these often are associated with primary intrahepatic stones in this population.1 These intrahepatic stones usually are calcium bilirubinate and mixed stones and contain more cholesterol and less bilirubin than the extrahepatic bile duct pigmented stones. The pathogenesis of these intrahepatic stones appears to involve bile infection; biliary stasis; low-protein, low-fat diets and malnutrition; and parasitic infections. However, the role of Ascaris lumbricoides and Clonorchis sinesis in the formation of intrahepatic stones is controversial. While these parasites are found in many geographic areas, primary intrahepatic stones are found mainly in Southeast Asia. Therefore, in addition to parasitic infections, other factors must play a role in the formation of these stones.1
2. Secundaria

   Nota:

   • migran de la vesicula a la via biliar
   1. Latinoamerica
3. Residual

   Nota:

   • remanentes de una cirugia previa
4. Comportamiento

   Nota:

   • cálculos de la vía biliar puede seguir distintos caminos:  a) Pasar al duodeno. b) Permanecer asintomáticos. c) Flotar en la vía biliar estableciendo fenómeno de válvula (ictericia es fluctuante). d) Enclavarse en la vía biliar, sobre todo distal (ictericia es sostenida y progresiva).

Nota:

• 10 al 15 % de los pacientes con colelitiasis experimentan el paso de cálculos al conducto colédoco Tras la colecistectomía quedan cálculos no detectados en la vía biliar principal en un 1-5% de los pacientes, son conocidos como cálculos residuales. 14% son asintomáticos y 86% son sintomáticos
• Analíticamente, durante el paso del cálculo por el colédoco, pueden aumentar las transaminasas en rango de 1000-2000, seguido de una normalización rápida de las mismas y evolución posterior a un patrón de colestasis.
• 6 a 12% de los pts con colelitiasis 20 a 25 %  >60 años con cálculos biliares sintomáticos tiene coledocolitiasis 15 % de los pts con coledocolitiasis presenta calculo gigante  >15mm 8 a 15 % de los pts colecistectomizados  ; 1 a 2 % de estos presenta la litiasis e el conducto hepático común Cálculos <3mm rara vez da stmas Colangitis ascendente séptica es la manifestación mas dramática

1. Costos

   Nota:

   • The annual cost of medical care for gallstones is almost $6.5 billion (1.3% of U.S. health care costs) compared with chronic liver disease and cirrhosis ($1.6 billion), chronic hepatitis C ($0.8 billion), and diseases of the pancreas ($2.2 billion).1 Common bile duct stones have been noted in15% of patients with cholelithiasis, and this incidence increases with age to over 80% in those who are over 90 years old.
2. Factores de Riesgo

   Nota:

   • nutrition, obesity, weight loss, and physical activity. Biologic factors linked to gallstones include increasing age, female sex and parity, serum lipid levels, and the Native American, Chilean, and Hispanic race. The formation of black pigment stones is associated with hemolytic disorders, cirrhosis, ileal resection, prolonged fasting, and total parenteral nutrition
   1. 6 F

      Nota:

      • fat, female, forty, flatulance, 

Nota:

• Anamnesis, examen físico y perfil analítico de una ictericia obstructiva Ecografía. Dilatación de la via biliar principal, esto es más de 7 mm de diámetro. Presencia de cálculo, menos sensible. El 25% de las coledocolitiasis tienen vía biliar principal normal.— Colangiorresonancia o  CPRE, confirmación diagnóstica

1. US Abx

   Nota:

   • Transcutaneous ultrasound has been the traditional method of evaluating patients with biliary disease. It is highly accurate in identifying acute calculous cholecystitis and the presence of gallstones greater than 2 mm.  Sensitivities and specificities of 100% and 100%, respectively, have been reported. However, the ability of transcutaneous ultrasound to establish the diagnosis of choledocholithiasis is only about 50%, varying from 30-90%
2. TAC

   Nota:

   • Sensitivities of conventional computed tomography (CT) for choledocholithiasis in the setting of suspected bile duct stones is 76-90%, whereas unenhanced helical CT has been shown to have a sensitivity of 88%, a specificity of 97%, and an accuracy of 94% CT with intravenous biliary contrast material in other studies has been found to have a sensitivity of 71-85% and a specificity of 88-95%
3. US Endosc.

   Nota:

   • Another sensitive method of evaluating the biliary system for common bile duct stones is endoscopic ultrasound (EUS). EUS has been shown to have a diagnostic accuracy of 95% for bile duct stones.56 With the high ultrasound frequencies used (7.5 and 12 MHz), EUS has a resolution of less than 1 mm, making it the best imaging technique available for extrahepatic biliary tract.
4. Predictores
5. Dx Diferencial

Nota:

• El tratamiento de la coledocolitiasis consiste en la extracción y limpieza de la vía biliar principal, a la que debe asociarse una colecistectomía para tratar la colelitiasis concomitante. Generalmente instaurado durante un ingreso hospitalario. Los tres protocolos más extendidos son: — CPRE preoperatoria más colecistectomía laparoscópica diferida. — Cirugía abierta — Cirugia de via biliar y colecistectomía laparoscópica en un tiempo.

1. Quirurgico

   Nota:

   • En todos los casos se realiza una coledocotomía longitudinal y se explora manual o instrumentalmente la ubicación de los cálculos, teniendo precaución de no injuriar con instrumentos rígidos la zona del Oddi para no causar una pancreatitis; luego se sigue con los siguientes procedimientos: a) Si los cálculos son susceptibles de extracción se produce el “parto” de ellos y se cierra el colédoco (coledocorrafía). b) Si son cálculos diminutos o fraccionados se recomienda lavado a presión con una sonda de nelatón, tanto proximal como distalmente para extrava-sarlos, terminándose con la coledocorrafía.c) En caso de enclavamiento de cálculos en el Oddi se opta por cualquiera de los dos caminos:● Se realiza una sección de esfínter de Oddi (esfin-terotomía), vía transduodenal con una duodenotomía previa, terminando con el cierre del colédoco y la duodenorrafía respectiva, o una derivación biliodigestiva. En todos los casos se recomienda dejar un dren de Kehr de por medio que desfuncionaliza el pasaje biliarante una eventualidad de Odditis transitoria y nos permite además obtener una colangiografía Transkehrde control, sea al finalizar la operación o a la semana para su retiro.
   • Coledocotomia: antecedentes de ictericia calculo en VBP a la EGF calculo pequeños y conducto ciático dilatado vesicula sin calculos y sintomas de colico biliar presencia de calculo en exploración digital intraoperatoria
   1. Manejo

      Nota:

      • Cuando en la coledocotomía no podemos pasar el catéter por la papila de Vater por haber un cálculo impactado, se realiza una esfinteroplastia (es el equivalente quirúrgico de la esfinterotomía). Cuando hay una marcada dilatación del colédoco, es preferible realizar una derivación biliar, ya sea una coledocoduodenostomía o una coledocoyeyunostomía en Y de Roux
2. Endoscopico
   1. CPRE

      Nota:

      • ERCP stone extraction is successful 80-90% of the time using the techniques of sphincterotomy and balloon catheter or Dormia basket stone retrieval.   The addition of mechanical, electrohydraulic, laser, or extracorporeal shockwave lithotripsy for large stones increases the success rate to over 95%.
      1. Esfinterotomia

         Nota:

         • Sphincterotomy entails division of the papilla and sphincter muscles to widen the distal end of the common bile duct with the use of a sphincterotome, a device consisting of a Teflon catheter with exposed cautery wire at the tip. The length of the intraduodenal part of the common bile duct limits the extent of the cut.
      2. Esfinteroplastia con Balon

         Nota:

         • Balloon sphincteroplasty is a sphincter-preserving alternative to sphincterotomy that uses a high-pressure hydrostatic balloon of either 6 or 8 mm diameter to dilate the papilla.  One drawback of sphincteroplasty is the limited size of the papillary opening created as compared with sphincterotomy. Failure rates of 22% for stone extraction with balloon dilatation and the need for mechanical lithotripsy in 31% have been reported. Furthermore, sphincteroplasty has been associated with a pancreatitis rate of 19 times greater than the rate associated with sphincterotomy.A recent study evaluating the use of sphincteroplasty, on the other hand, found that severe pancreatitis only occurred in 1 patient out of 63, whereas the successful stone extraction rate was 84%.
      3. Canasta de Dormia

         Nota:

         • Once the sphincter has been divided, most stones can be removed using a Dormia basket or a balloon catheter. The Dormia basket has better traction than the balloon and consequently is recommended for larger stones (>1 cm).
      4. Complicaciones

         Nota:

         • Three situations that may lead to a difficult extraction are stone size greater than 1.5 cm, stone location proximal to a stricture, and multiple stones that are impacted.  Alternative approaches to these situations include mechanical lithotripsy, electrohydraulic or laser lithotripsy, and extracorporeal shock wave lithotripsy. Monooctain and methyl-tertiary butyl ether have been used in the past to dissolve bile duct stones through nasobiliary drainage catheters or T-tubes. The practice largely has been abandoned because of high complication rates, poor results, and the technical difficulty of performing the dissolution.
         • Cardiopulmonary complications are the leading cause of death and include cardiac arrhythmia, hypoventilation, and aspiration. These may be the result of premorbid conditions or related to medications used during sedation and analgesia. Other significant complications include perforations (0.3-0.6%), bleeding related primarily to sphincterotomy (0.8–2%), cholecystitis (0.2-0.5%), and cholangitis (1%).
         • Pancreatitis is the most common complication seen after ERCP. The consensus definition for ERCP-induced pancreatitis is new or worsened abdominal pain, serum amylase that is three or more times the upper limits of normal 24 hours after the procedure, and a requirement of at least 2 days of hospitalization. Although the transient elevation of serum pancreatic enzyme levels is frequent, based on the consensus definition of ERCP pancreatitis, the expected rate of this complication is typically between 1% and 7%. Risk factors associated with ERCP-induced pancreatitis include a prior history of ERCP pancreatitis, nondilated biliary ducts, normal bilirubin, young age, female gender, and suspected sphincter of Oddi dysfunction. In fact, the risk of pancreatitis in women with normal bilirubin and suspected sphincter of Oddi dysfunction is 18% compared with 1.1% for the low-risk patient.
         • he placement of pancreatic stents has been found to reduce the incidence of postbiliary sphincterotomy pancreatitis in patient suspected of sphincter of Oddi dysfunction. However, in a case-controlled evaluation of pancreatic stent placement after balloon dilatation of major papillae for bile duct stone removal, a decreased postprocedure hyperamylasemia did not result in a decreased pancreatitis rate
         1. Mortalidad

            Nota:

            • Mortality rate after diagnostic ERCP is about 0.2%, and this rate is nearly doubled by therapeutic interventions, to 0.5%
      5. Falla Terapeutica

         Nota:

         • •número de cálculos  •Tamaño del calculo >15mm  •impactación del cálculo •divertículo periampular •diámetro del colédoco>15mm  •Pacientes mayores de 65 años  •colédoco distal corto (menos de 36 mm), angulación del colédoco distal menor de 135 grados
      6. Alternativas Endoscopicas

         Nota:

         • Existen diversos métodos o técnicas endoscópicas para lograr la extracción de cálculos gigantes en el colédoco. Estas técnicas son: •Litotrípsia mecánica •Litotrípsia extracorpórea con ondas de shock •Litotrípsia electro-hidráulica •Litotrípsia con láser •Balón de dilatación papilar grande  •Stent biliar

Nota:

• Mide de 7 a 10 cm de largo por 3 cm de diámetro transverso en el cuerpo; su capacidad es de 30 a 35 cc; es piriforme con el fondo hacia adelante llegando hasta el borde hepático, se continúa con el cuerpo y el cuello que termina en la ampolla y luego se continúa con el conducto cístico que se une al hepático común en ángulo agudo para formar el colédoco; el conducto cístico tiene en su interior una válvula espiral llamada de Heister que dificulta su cateterizació

1. Irrigacion

   Nota:

   • La vesícula biliar es irrigada principalmente por la arteria cística que en la mayoría de casos es rama de la hepática derecha, en otros casos se desprende de la hepática común y con menos frecuencia de la hepática izquierda. El principal medio de fijación es el peritoneo que recubre a la vesícula en la zona que sobresale del lecho hepático. aporte sanguineo por parte de la A. supraduodenal.
2. Fisiologia

   Nota:

   • Sirve como reservorio de la bilis secretada por el hígado, la cual es concentrada hasta la décima parte mediante la absorción de agua; la presencia de alimentos ingeridos, especialmente grasas, durante la digestión producen la contracción de la vesícula, gracias a su capa muscular, eliminando la bilis concentrada a través del cístico hacia el colédoco y luego al duodeno. La contracción vesicular es estimulada por la Colecistoquinina, producida en el duodeno.
3. Coledoco

   Nota:

   • mide 7-11 cm, calibre 5-10mm  Unión del colédoco con c. pancreático:  70% entra a la pared como u unico c.  20% se unen dentro de la pared 10%desembocan en aberturas separadas  E. De Oddi:4 a 6mm Presion de 13mmhg sobre presion duodenal  Cotraccioes fasicas de 12 a 140mmhg           

Nota:

• El dolor es peculiarmente tipo cólico, intenso, brusco, en el cuadrante superior derecho del abdomen, más sensible en la región subcostal o epigastrio, irradiado frecuentemente a la región escapular homóloga. Muchas veces la manifestación obedece a los cólicos de la vesícula biliar al tratar de pasar los cálculos vía cístico y preceden a la ictericia. La ictericia es generalmente inmediata al dolor y su comportamiento depende de si el cálculo se impacta en la vía biliar produciendo obstrucción total, siendo de instalación rápida y ascendente, o si el cálculo hace fenómeno de válvula, siendo fluctuante. De igual manera la coluria, acolia o hipocolia y el prurito dependen de este comportamiento.
• In fact, 5% of common duct stones found during surgery may be unsuspected by preoperative findings and discovered only during intraoperative evaluation of the biliary tree. In one autopsy study of 615 patients over age 60, 1% were found to have bile duct stones. Patients with choledocholithiasis may present with biliary colic, bile duct obstruction, bilirubinuria (or tea-colored urine), pruritus, acholic stools, and jaundice. However, the biliary obstruction usually is incomplete. There may be nausea and vomiting with intermittent or constant epigastric or right upper quadrant pain.The clinical course may be complicated by acute gallstone pancreatitis, cholangitis, or rarely, hepatic abscess. Infected patients may present with back pain, fever, hypotension, and mental status changes.

1. Bilirubinas

   Nota:

   • las bilirrubinas totales se elevan, sobre todo la fracción directa, pero no exceden de 10 mg/dl. La mayoría de los casos varían en rango de 2-4 mg/dl; igualmente las fosfatasas alcalinas, la leucina aminopeptidasa y la 5 nucleotidasa usualmente se elevan
2. GGT

   Nota:

   • Elevadas
3. Fosfatasa Alcalina

   Nota:

   • Elevadas

1. Colesterol

   Nota:

   • 4 defectos: bilis sobresaturada de colesterol hipomotilidad vesicular precipitacion de colesterol hipersecrecion de moco
2. Pardos

   Nota:

   • composicion: sales de calcio, bilirubina no conjugada colesterol, proteinas, e.coli, bacteriodes, clostridium, opistorchis veverri, clorchis siesis, ascaris lumbricoides, 
3. Bacterias

   Nota:

   • bacterias producen b-glucoronidasa, fosfolipasa A, e hidrolasa. aumentan la bilirubina no conjugada, acido estearico, palmitato y ac biliares no conjugados forma complejos con el calcio formando los calculos