Clotting and AntiThrombotic Therapy

1. Primary Hemostasis
   1. primary hemostasis bleeding disorders

      Nota:

      • Von Willebrand Factor Disease
   2. Anti platelet Drugs
      1. COX-1 inhibitor
      2. PDE inhibitor
      3. ADP antagonist
      4. GP 2b 3a antagonist
2. Secondary Hemostasis
   1. secondary hemostasis bleeding disorders

      Nota:

      • Hemophilia
   2. Key Thing to Know: Vitamin K dependent Proteins

      Nota:

      • • II, VII, IX and X are vitamin K dependent  – So are the anticoagulants Protein C and S  • Produced in hepatocytes initially as precursors  • Glutamic acid residues (within the GLA domain) are  carboxylated to gamma carboxy glutamic acid by a  vitamin K dependent carboxylase  • Gamma carboxy glutamic acids are necessary for  interaction with platelet membranes & Ca++  • No vitamin K  no gamma carboxy glutamic acids   no membrane bound coagulation factor complexes 
   3. Anticoagulation Drugs
      1. Vit K antagonist
3. Natural Anticoag System
   1. Anticoagulation Drugs
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4. Fibrinolytic System
   1. Fibrinolytic Drugs
      1. tPA
      2. Streptokinase
   2. Key Components

      Nota:

      • Fibrin clot  Plasminogen & plasmin  Tissue plasminogen activator (tPA)    Fibrin degradation products including D‐dimers   Alpha‐2 antiplasmin   Plasminogen activator inhibitor

1. D Dimer

   Nota:

   • • ↑  DD indicates clotting activity  “normal” DD would rule out the presence of any  significant clot, ie …   • Pulmonary embolus  • DVT    **Requires a highly sensitive assay** 
2. Mixing Studies

   Nota:

   • Use: Is a prolongation due to factor deficiency or  inhibitor?  • Basis: 50% of any factor is sufficient for normal clotting  • Procedure: Mix equal amounts of normal and patient  plasma repeat test  • Interpretation:   – If the PT/PTT corrects into the normal range than the  prolongation was due to a factor deficiency  – If not, the prolongation is due to an inhibitor in the patient’s  plasma that is interfering with clot formation (factor specific  antibody, lupus anticoagulant, heparin)
3. PTT

   Nota:

   • Evaluates the intrinsic pathway  • All elements involved are intrinsic to the  circulation … ie, no TF  • Used for monitoring of unfractionated heparin Specimen collected in citrate to remove Ca++  • Patient’s platelets removed by centrifugation  • Silica is added to the specimen along with  Ca++ and phospholipids previously removed …  t0  – Phospholipids ‐ TF = partial thromboplastin 
4. PT

   Nota:

   • • Evaluates the extrinsic pathway   • Initiated by TF which is extrinsic to the  circulation  • Specimen collected in citrate to remove Ca++  • Patient’s platelets removed by centrifugation  • TF is added to the specimen along with Ca++  and phospholipids previously removed … t0  – Phospholipids + TF = thromboplastin   
   1. INR

      Nota:

      • • TF reagents are variably thrombogenic  • INR was devised to standardize the PT results across labs   • Developed to facilitate warfarin management  – Your patient returns to Connecticut from winter in Florida  • Each batch of manufactured TF is assigned an ISI (International  Sensitivity Index)  • ISI value indicates how the batch of TF compares to an  internationally standardized sample  • INR = an equation you don’t need to know  • Normal INR ≈ 1; typical therapeutic INR ≈ 2‐3  – The average INR of FFP (fresh frozen plasma) is 1.5

Nota:

• What is Virchow's Triad? alteration in blood flow -stasis/turbulence endothelial injury-collagen and TF alterations in composition of blood (pro and anti coag)