VALORACIÓN FÍSICA EN PACIENTES CARDIOPATAS

ANTES DE INICIAR LA VALORACIÓN FÍSICA
1. anamnesis
  1. si el paciente es un neonato, lactante o preescolar, la información la vamos a obtener de los padres
    1. si el paciente es un niño escolar o adolescente, el interrogatorio debe ir dirigido preferentemente al niño
      1. ANTECEDENTES FAMILIARES
        antecedentes de cardiopatías congénitas en familiares directos, así como sobre una posible exposición durante la gestación y enfermedades maternas durante la misma
        Indagar sobre diabetes, lupus, síndromes neuromusculares, alcoholismo, drogadicción, síndrome de Marfan, síndrome de Holt-Oram, síndrome del QT largo
      2. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS Y PERSONALES
        infecciones maternas, medicaciones, exposición a agentes teratógenos
        estado del niño al nacimiento, cesarea o parto vaginal, y los procesos patológicos sufridos hasta la actualidad
      3. ENFERMEDAD ACTUAL
        ¿qué le ocurre al niño?, ¿desde cuándo?, ¿a qué lo atribuye?
        los signos y síntomas van a estar relacionados con dos situaciones específi cas: insufi ciencia cardiaca congestiva (ICC) o situación de isquemia/hipoxemia
        Neonato y lactante
        indagar si si presenta taquipnea
        suele acompañar a las cardiopatías cianóticas y a las que cursan con ICC
        indagar si presenta disnea o quejido
        acompaña lesiones obstructivas del ventrículo izquierdo (VI) o en enfermedades respiratorias
        La cianosis central se aprecia especialmente en la mucosa bucal y la lengua. Ésta sí está relacionada con una enfermedad cardiaca o respiratoria
        la acrocinosis leve es normal
        SI ES DE ORIGEN CARDIACO LA CIANOSIS SERA CONSTANTE
        indagar sobre la alimentación si si rechaza la alimentación, si presenta sudoración profusa con la misma, si gana peso
        el tiempo transcurrido desde la aparición de los síntomas orienta su diagnostico
        primera semana de vida
        cardiopatía compleja de tipo hipoplasia de las cavidades izquierdas, drenaje venoso pulmonar anómalo total obstructivo, transposición de grandes arterias con septo íntegro, estenosis de la aorta crítica o las llamadas cardiopatías ductus-dependientes
        niño escolar o adolescente
        cardiopatías como la estenosis aórtica severa, la estenosis pulmonar crítica, la hipertensión pulmonar severa, miocardiopatías y arritmias graves
  2. es importante establecer una adecuada relación terapeutica, con empatía que favorezca la obtención de la información y posteriormente la colaboración del niño en el examen físico
1 DETERMINACIÓN DE SIGNOS VITALES
1. presión arterial
  1. idealmente se debe tomar en ambas extremidades superiores y en por lo menos una inferior
    1. el niño debe estar tranquilo e idealmente sentado o en decúbito supino
      1. se deben comparar las cifras de tensión arterial normal en el niño, según los percentiles de edad, estatura y sexo
        será normal la presión sistólica/diastólica por debajo del percentil 90 para edad
        existira hipertensión arterial cuando la P.A. supere el percentil 95 para edad en al menos en 3 ocasiones diferentes
        temperatura
        debe tomarse axilar y esperar minímo 3 minutos antes de retirar el termometro para que sea acertada
2. frecuencia respiratoria
  1. se debe tomar sin indicarselo al paciente para evitar falsos positivos
    1. se debe valorarlas caracteristicas de la respiración, si se observan signos de dificultad
3. frecuencia cardiaca
  1. debe tomarse en un minuto ya que la frecuencia puede variar
    1. el dolor es considerado como el 5to signo vital
      1. En estos pacientes es importante valorar si existe dolor precordial que pueda sugerir isquemia miocardica
        el dolor debe ser cuantificado según la escala análoga del dolor
        se deben describir todas las caracteristicas del mismo como frecuencia, intensidad, desencadenantes, duración, localización, irradición.
INSPECCIÓN
1. Con el niño en decúbito supino y desvestido
  1. Buscaremos rasgos característicos de determinados síndromes asociados con cardiopatías congénitas
    1. síndrome de Down, síndrome de Edwars, síndrome de Turner, síndrome de Noonan, síndrome de Klinefelter, síndrome de Williams, síndrome de Ellis van Creveld, síndrome de Holt-Oram, síndrome CATCH 22, síndrome rubeólico, síndrome alcohólico-fetal
      1. buscar taquipnea, aleteo nasal, disnea, tiraje, ritmo irregular, pausas de apnea
        La taquipnea suele acompañar a cardiopatías con presión venosa pulmonar alta, mientras la disnea se observa más en relación con neumopatías
        inspeccionar la pared torácica; si existe abombamiento del hemitórax izquierdo, presente en niños con cortocircuitos izquierda-derecha importantes, u otras anomalías como pectum excavatum, tórax en quilla
        Localizaremos el punto de máximo impulso cardiaco, que habitualmente está en la intercepción de la línea media clavicular con el 4.º espacio intercostal izquierdo
        En el cuello podemos observar el latido carotídeo en casos de insufi ciencia aórtica signifi cativa. En procesos de disfunción ventricular derecha, podemos percibir la distensión de las venas del cuello
        se debe inspecciónar la coloración de la piel sobretodo en las mucosas si existe cianosis se debe discriminar de que tipo es
        La cianosis generalizada o central se produce por un elevado contenido de hemoglobina reducida debido a un cortocircuito derechaizquierda en una cardiopatía congénita, o bien a una afección pulmonar con anomalías de ventilación-perfusión y défi cit de oxigenación secundario
        La cianosis periférica, que se observa en la parte distal de las extremidades y en las partes acras faciales, se asocia a cuadros de shock con bajo gasto cardiaco, con fl ujo periférico disminuido y extracción exagerada de oxígeno tisular
        En los niños mayores, la cianosis cardiaca se acompaña de acropaquias (uñas en vidrio de reloj)
PALPACIÓN
1. Con la mano extendida en el hemitórax izquierdo, podemos palpar un “corazón hiperdinámico” propio de las sobrecargas de volumen
  1. se puede de la misma forma palpar un “corazón quieto”, propio de las miocardiopatías o cardiopatías con oligohemia pulmonar (tetralogía de Fallot)
    1. se debe palpar el impulso cardiaco en el línea medio-clavicular con el 4.º espacio intercostal izquierdo
      1. Cuando existe predominio del ventrículo derecho, el impulso cardiaco lo palparemos a la derecha y debajo de su localización normal
        En caso de hipertensión pulmonar severa, se puede palpar el 2.º tono en la línea paraesternal izquierda.
        se deben palpar los fremitos o trills que indican anormalidades en la morfologia cardiaca como lo son:
        Los thrills de la base indican estenosis aórtica o pulmonar según la localización y se palpan mejor con el niño inclinado hacia delante
        Los thrills de comunicación interventricular (CIV) se palpan en el mesocardio irradiados hacia la derecha
        se deben palpar los pulsos perifericos
        una disminución en la intensidad de los pulsos de los miembros superiores respecto a los inferiores puede indicar coartación aortica
        En neonatos y lactantes, en vez de los pulsos radiales, palpamos los pulsos axilares, En adolescentes podemos palpar los pulsos pedios en vez de los femorales. Debemos establecer la calidad y regularidad de los pulsos
        Los pulsos amplios (pulsos céler) se relacionan con un escape diastólico aórtico (ductus, insufi - ciencia aórtica, fístula arteriovenosa
        Los pulsos débiles nos hablan de obstrucciones al tracto de salida izquierdo o situaciones de bajo gasto
        Los pulsos irregulares nos hablan de arritmias
        Es necesario examinar y palpar la espalda, ya que las escoliosis son frecuentes en niños y adolescentes con cardiopatías congénitas
AUSCULTACIÓN
1. El 1.er tono coincide con el cierre de las válvulas AV (mitral y tricúspide). Su desdoblamiento no suele escucharse
  1. Su intensidad está aumentada en las situaciones en las que se prolonga el paso de sangre auricular hacia los ventrículos, como la estenosis mitral y tricuspídea
  2. Está disminuida en las miocardiopatías (comunicaciones) y estados de shock
  3. El 2.º tono coincide con el cierre de las válvulas semilunares aórtica y pulmonar. Generalmente, tiene un primer componente aórtico (2A) y un segundo componente pulmonar (2P)
    1. El desdoblamiento amplio y fi jo se produce en las sobrecargas de volumen del VD (comunicación interauricular, drenaje venoso pulmonar anómalo), cuando se retrasa su activación en los bloqueos de la rama derecha, o bien por prolongación de la sístole mecánica, como ocurre en la estenosis pulmonar
    2. El 3.er tono se produce al comienzo de la diástole, coincidiendo con la fase de llenado ventricular rápido. Es de baja frecuencia y se escucha mejor con la campana en ápex en niños normales y atletas, y también en estados circulatorios hipercinéticos
      1. El 4.º tono, de baja frecuencia, no es audible en condiciones fi siológicas. Se produce al fi nal de la diástole (telediástole), coincidiendo con la contracción atrial
        siempre es patológico. Lo podemos escuchar en la ICC y en casos de compliance defi ciente
        SOPLOS CARDIACOS
        vibraciones audibles de las turbulencias producidas en el fl ujo sanguíneo a su paso por las cavidades cardiacas y los vasos sanguíneos
        Soplos sistólicos
        De eyección
        terminan antes del 2.º tono
        Se irradian en la dirección del fl ujo
        Corresponden a estenosis de los tractos de salida ventriculares derecho e izquierdo a nivel valvular, subvalvular o supravalvular (aórtico, pulmonar), o bien a hiperafl ujo a través de una válvula normal (comunicación interauricular)
        de regurgitación
        se inician inmediatamente después del 1.er ruido
        suelen ser pansistólicos
        Corresponden al paso de corriente sanguínea durante la sístole de una cámara de alta presión a otra de presión más baja, como ocurre en las insufi ciencias de las válvulas mitral y tricúspide y en las comunicaciones interventriculares
        Soplos diastólicos
        de regurgitación
        después del 2.º tono (protodiastólicos) y se generan en las insufi ciencias de las válvulas aórtica y pulmonar
        de llenado
        los escuchamos en las estenosis mitral y tricúspide y en situaciones de hiperafl ujo a través de dichas válvulas, como en las comunicaciones interventriculares (foco mitral) o en las comunicaciones interauriculares (foco tricúspide) corresponden a la mesodiastole y telediastole
        continuos
        se escuchan durante todo el ciclo (paso de una cabidad de mayor presión a una de menor
        El más conocido es el ductus arterioso permeable y la ventana aortopulmonar. También se escuchan ante la presencia de fístulas arteriovenosas (auscultar la cabeza y el hígado), en coartación de la aorta, truncus arterioso, fístulas quirúrgicas sistémico-pulmonares, presencia de arterias colaterales sistémico-pulmonares, , estenosis de arterias periféricas
        soplos inocentes
        no son patologicos
        son de baja intensidad, solo se dan en la sistole, no se acompañan de thrill
    3. El 2.º tono único lo encontramos en los casos de atresia de una válvula semi lunar, como la atresia pulmonar, la atresia aórtica y el truncus arterioso
    4. Un 2.º tono de intensidad aumentada es característico de la hipertensión arterial pulmonar (2P) o sistémica (2A)
2. focos de auscultación cardiaca
  1. foco mitral: en el ápex del corazón (5to espacio intercostal) foco tricuspídeo: a la misma altura del foco mitral, pero más en contacto con el esternón foco aórtico: en el 2do espacio intercostal, inmediatamente a la derecha del esternón foco pulmonar: en el 2do espacio intercostal, inmediatamente a la izquierda del esternón

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