Fluxograma para determinar a causa da hiponatremia

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Flowchart on Fluxograma para determinar a causa da hiponatremia, created by Murilo Rodrigues on 05/04/2020.
Murilo Rodrigues
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  • Baixo nível sérico de sódio (<135 mEq/L)
  • Hiperglicemia presente?
  • Sim
  • Não
  • Calcular o sódio sérico corrigido *
  • Podem estar presentes solutos extras no soro: - O paciente está no pós-operatório de cirurgia da próstata ou do útero? - O paciente recebeu manitol intravenoso ou IGIV?
  • Baixo
  • Normal
  • Hiponatremia induzida por hiperglicemia
  • Sim
  • Não
  • Existe um motivo para suspeitar de pseudo-hiponatremia (devido a hiperlipidemia ou hiperproteinemia): - Há dislipidemia? - O paciente está com icterícia? - Há histórico de discrasia das células plasmáticas?
  • Sim
  • Não
  • Medir a osmolaridade sérica
  • Normal ou Alta
  • Baixa (<280 mosmol/kg)
  • Hiponatremia isosmolar ou hiperosmolar: - RTUP e histeroscopia podem estar associados à absorção de soluções de irrigação (glicina, sorbitol). - Pacientes com suspeita de pseudo-hiponatremia devem ter o sódio medido por método iônico (direto). Se normal, meça o total de proteínas e lipídios.
  • Hiponatremia Hipotônica
  • Taxa de filtração glomerular substancialmente prejudicada?
  • Sim
  • Não
  • Insuficiência Renal¶ 
  • Uso de diuréticos tiazídicos?
  • Sim
  • Não
  • Pare o tiazídico!
  • Hiponatremia resolvida?
  • Paciente com edema (edema periférico ou pulmonar ou ascite)?
  • Não
  • Sim
  • Hiponatremia induzida por tiazídicoΔ 
  • Sim
  • Não
  • Volume sanguíneo arterial eficaz baixo (insuficiência cardíaca, cirrose)
  • Sinais de hipovolemia? (por exemplo: PA baixa ou hipotensão postural)
  • Sim
  • Não
  • Medir sódio e osmolaridade urinária
  • Osmolaridade urinária <100?
  • Não
  • Sim
  • Verifique se a ingestão de sódio >150 mEq nas próximas 24 horas (por exemplo, infunda 1L de solução salina isotônica por mais de uma hora) ◊ 
  • Reavalie a osmolaridade e o sódio urinário § 
  • Sódio na urina > 40?
  • Não
  • Sódio Urinário <40 ou Osmolaridade Urinária <100
  • Hiponatremia Hipovolêmica
  • Sódio Urinário >40 e Osmolaridade  Urinária >100
  • Sim
  • Avaliar a deficiência de glicocorticóide com o cortisol basal e o teste de estimulação com ACTH e o hipotireoidismo com TSH
  • Teste de cortisol basal e estimulação com ACTH anormal?
  • Sim
  • Não
  • Deficiência de glicocorticóide
  • TSH muito elevado?
  • Não
  • Sim
  • Hipotireoidismo grave
  • SIADH SIADH Nefrogênico SIADH tipo C
  • Avaliar a etiologia subjacente
  • Osmolaridade urinária medida APÓS o início da terapia?
  • Não
  • Sim
  • Paciente com rápido consumo de água?
  • Recuperação de um dos seguintes tratamentos: - Hipovolemia leve (paciente que recebeu líquido isotônico) - Hipopituitarismo (paciente que recebeu glicocorticóides)
  • Sim
  • Não
  • Dieta rica em líquidos e com poucas proteínas. Incluindo: "Potomania da cerveja" "Dieta para chá e torradas "
  • Intoxicação auto-induzida pela água, incluindo: - ​​Psicose - Evento de resistência (por exemplo, maratona) - Uso de ecstasy
  • Medir sódio urinário
  • Baixo (<25 mEq/L)
  • 25 a 40 mEq/L
  • Alto (>40 mEq/L)
  • Hiponatremia hipovolêmica Perdas extrarrenais (as causas incluem perdas gastrointestinais, perdas no terceiro espaço, diuréticos)
  • Infundir solução salina isotônica (por exemplo, 1 litro por uma hora). Para medir sódio na urina
  • Hiponatremia hipovolêmica Perdas renais
  • Revisar histórico e medicamentos Meça o cortisol basal e realize o teste de estimulação com ACTH  
  • Baixo cortisol Teste positivo de estimulação com ACTH
  • Uso de diuréticos
  • Lesão na cabeça ou cirurgia craniana
  • Insuficiência adrenal primária (deficiência de glicocorticóide e mineralocorticóide)  
  • Induzido por diurético
  • síndrome cerebral perdedora de sal (CSWS – Cerebral Salt-Wasting Syndrome)
  • IGIV: imunoglobulina intravenosa; RTUP: ressecção transuretral da próstata; PA: pressão arterial; ACTH: hormônio adrenocorticotrópico; ADH: hormônio antidiurético; TSH: hormônio estimulador da tireóide; SIADH: síndrome da secreção inadequada de hormônio antidiurético. * Uma correção simples e conveniente do sódio sérico para hiperglicemia é a seguinte: Adicione 2 mEq/L ao sódio sérico por cada 100 mg/dL de glicose sérica acima do valor normal. Ex A excreção diminuída de água na insuficiência renal ocorre se houver grave comprometimento na taxa de filtração glomerular. Pacientes com comprometimento leve a moderado na taxa de filtração glomerular geralmente são capazes de excretar cargas de água. A osmolaridade plasmática medida pode ser alta em pacientes com insuficiência renal devido a altas concentrações de uréia. No entanto, a uréia é um osmole ineficaz e esses pacientes apresentam hiponatremia hipotônica, mesmo que a osmolaridade plasmática seja normal. Δ A hiponatremia induzida por tiazida pode ser prolongada. Uma avaliação extensa de outras etiologias pode ser adiada por várias semanas em pacientes levemente hiponatrêmicos. ◊ Se o sódio sérico for 125 mEq/L ou menos, não administramos solução salina isotônica. Nesses pacientes, a avaliação pode ser adiada até que o sódio seja lentamente aumentado para níveis mais altos. § Embora os pacientes com hiponatremia por insuficiência cardíaca ou cirrose geralmente apresentem edema clinicamente aparente, a hipovolemia nem sempre pode ser aparente pelo exame clínico. Assim, em um paciente que parece euvolêmico, mas cujas químicas na urina são consistentes com hipovolemia, a infusão de solução salina isotônica (por exemplo, 1 litro por uma hora) pode ser útil.
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