Institute of Medicine (IOM): To err is human (Cohen, 2000)
Toma de importancia del tema
a nivel internacional
Estudio de Heinrich (1931)
Relación de 1-30-300 en accidentes
graves-accidentes leves-accidentes sin daño
Efecto iceberg donde todos los
accidentes comparten un
proceso causal
Departamento de Salud del Reino Unido (del año 2000):
“An organization with a memory”.
Los eventos adversos se producen en casi
el 10% de las hospitalizaciones
Asamblea Mundial de la Salud (OMS, 2002)
Elaboración de normas, patrones y directrices mundiales, sobre la calidad de la atención y la
seguridad del paciente, que permitan de nir, medir y noti car los eventos adversos de la atención de
salud
57a Asamblea Mundial de la Salud
Formulación de políticas sobre la seguridad del paciente y el fomento de prácticas adecuadas
Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente
Los expertos técnicos, los consumidores, los pro- fesionales y los grupos industriales.
Prioridad: seguridad del paciente
Primer estudio que demuestra el
problema de efectos adversos
Conceptos
Evento adverso
a un daño
inesperado
relacionado con
la atención
sanitaria
recibida por el
paciente que
tiene, o puede
tener,
consecuen- cias
nocivas para él
mismo y que no
está relacionado
con el curso
natural de la
enfermedad
Generalmente precedidos de:
Errores en la atención Incidentes
que casi causan daño (“near miss”)
• Eventos adversos leves Eventos
adversos graves.
51% de estos eventos son evitables (Cohen, 2000)
Evento
centinela a
un suceso
inesperado
que produ-
ce la muerte
o serias
secuelas
físicas o
psicológicas
En México
450 mil casos de infección relacionada con la
atención sanitaria causan 32 muertes por cada
100,000 habitantes por año
Costo anual se aproxima a los 1,500 millones de dólares
En América Latina, IBEAS
Tasa de prevalencia de eventos adversos en hospitales nacionales fue de 7.7%
Principales eventos adversos
Neumonías nosocomiales (5.2%)
Infecciones de herida quirúrgica (5.6%)
Otras complicaciones
relacionadas con intervención
quirúrgica o pro- cedimiento
(5.6%)
Sepsis o bacteriemia (6.9%)
Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012
“Brindar servicios de salud e cientes, con calidad, calidez y
seguridad para el paciente” y “lograr que los mexicanos
cuenten con servicios e cientes de salud y de alta calidad,
ofrecidos con calidez y profesionalismo”
Programa Nacional de Salud 2007-2012
“Prestar servicios de salud con calidad y seguridad”
Programa Nacional de Seguridad del Paciente
Campañas Sectoriales
Programa Nacional de Seguridad del Paciente
Cirugía Segura Salva Vidas
Bacteriemia Cero
Capacitación
Prevención y Reducción de la Infección Nosocomial (PREREIN)
Alcanzar y mantener una tasa anual de
infecciones nosocomiales no mayor de 6.0
por cada 100 egresos en los hospitales
públicos de segun- do nivel.
Uso Racional de Medicamentos (URM)
Proponer estrategias que
favorezcan el uso racional y el
costo efectividad de los
medicamentos por parte de los
profesionales de la salud y de los
usuarios.
Medicina Basada en la Evidencia:
difusión de Guías de Práctica Clínica
(MBE-GPC)
Establecer los mecanismos de coordinación,
mediante el consenso sectorial, las acciones
que permitan desarrollar actividades de difu
sión, modelo de capacitación, lineamientos
para la implantación y el seguimiento para
lograr el conocimiento y utilización de las
Guías de Práctica Clínica desarrolladas e
incluidas en el Catálogo Maestro
Plan de Cuidados de Enfermería (PLACE)
Fortalecer la cultura de calidad
en los servicios de enfermería de
los es- tablecimientos de salud y
la estandarización de los
cuidados de enfer- mería,
mediante la aplicación de
procesos de atención en
enfermería o planes de
cuidados.
Calidad en la Atención Odontológica (CAO)
Integrar y adecuar a la
Estomatología en la estrategia
integral de cali- dad del SNS,
para proporcionar seguridad al
paciente, brindar atención de
calidad y crear un ambiente de
seguridad y tranquilidad
profesional.
Calidad en la Atención Materna
Incorporar en la agenda
de las instituciones del
SNS, programas de
calidad para la mejora y
estandarización de los
procesos de atención
obstétrica dirigidos a la
prevención de muerte
materna.
Cuidados Paliativos (PALIAR)
Mejorar la calidad de vida
de pacientes en situación
terminal.
Currícula de Calidad en la
Formación de los Profesionales
Incorporar a los
programas docentes de
pregrado y posgrado de
Enfer- mería, Trabajo
Social y Medicina, una
materia dedicada a la
calidad en los servicios
de salud.