Hemorragia obstétrica

Generalidades
1. Definición
  1. Pérdida sanguínea posparto mayor de 500ml o poscesárea mayor de 1l
  2. Alteraciones hemodinámicas como hipotensión, taquicardia, palidez de piel y mucosas
2. Clasificación
  1. Causa uterina
    1. Atonía uterina, inversión uterina, retención placentaria y acretismo placentario
  2. Causa extrauterina
    1. Desgarros o laceraciones del tracto vaginal y trastornos de la coagulación
Atonía uterina
1. Definición
  1. Cuando el miometrio no se contrae luego del alumbramiento
2. Factores de riesgo
  1. TDP prolongado, TDP precipitado, multiparidad, uso inadecuado de oxitocina, macrosomía
  2. Polihidramnios, embarazo múltiple, mal empleo de anestesia general, uso de sulfato de magnesio
  3. Antecedentes de hemorragia postparto, miomatosis uterina, amnioitis, embolia de líquido amniótico y ayuno prolongado
3. Prevención
  1. Uterotónicos en el tercer período del parto
    1. 10 UI de oxitocina IM
    2. Ergonovina una ámpula de 0.2mg IM
    3. Misoprostol 600mcg VO
  2. Corte del cordón umbilical a los 30s o hasta el cese de latidos
  3. Tracción suave y sostenida del cordón umbilical
  4. Masaje de fondo uterino a través del abdomen
4. Diagnóstico
  1. Clínico, se basa en presencia de hemorragia genital y falta de contracción uterina
  2. Descartar desgarros, retención placentaria o de restos placentarios y ruptura uterina
5. Tratamiento
  1. Administrar utero-tónicos
    1. Oxitocina
      1. 10 - 40 U/1L IV - DI
    2. Ergonovina
      1. 0.2 mg IM o IV - DI
    3. Carbetocina
      1. 100up IV - DU
    4. Misoprostol
      1. 800ug rectal c/4h
    5. Gluconato de calcio
      1. 1g diluido en 20ml de glucosa al 5 %
  2. Administrar soluciones parenterales
  3. Realizar masaje bimanual uterino
  4. Canalizar otra vena para administrar cristaloides, coloides, sangre y hemoderivados
  5. Quirúrgico
    1. Legrado
      1. Pacientes que se demuestra por ultrasonido retención de restos placentarios
    2. Desarterialización uterina
      1. Reduce riego sanguíneo del útero
    3. Ligaduras compresivas en útero
      1. Suturas de B-Lynch
      2. Generan presión y favorecen la contracción uterina
    4. Ligadura de arterias hipogástricas
    5. Histerectomía total o subtotal
      1. Cuando los métodos convencionales no cohíben la hemorragia en 15 minutos
Inversión uterina
1. Definición
  1. Aproximación del fondo uterino a través de la vagina
  2. Deben existir dos condiciones
    1. Dilatación cervical
    2. Relajación uterina
2. Incidencia
  1. 1 por cada 2,000 habitantes
3. Factores de riesgo
  1. Exceso de tracción del cordón umbilical
  2. Acretismo placentario
  3. Brevedad del cordón umbilical
  4. Primigestas y sobredistensión uterina
4. Clasificación
  1. Tiempo
    1. Aguda: <24h postparto
    2. Subaguda: >24h postparto hasta 4 semanas
  2. Extensión de la inversión
    1. Completa
      1. Rebasa la vulva
    2. Incompleta
      1. No llega al cérvix
5. Diagnóstico
  1. Hemorragia con pérdida sanguínea de 800 - 1800 ml
  2. En 40 % hay shock hipovolémico
  3. Palpación de masa ocupativa en la cavidad vaginal
  4. Ausencia de cuerpo uterino en mitad inferior del abdomen
  5. Determinar hemoglobina, hematocrito y pruebas de coagulación
6. Tratamiento
  1. Mantenimiento hemodinámico y traslado a 2do o 3er nivel de atención
  2. Mantenimiento
    1. Administrar líquidos dependiendo de la pérdida sanguínea
  3. Reposición uterina
    1. Restitución manual del útero
      1. No:Taponamiento con gasas/compresas y traslado
  4. Oxitocina y ergonovina
  5. Gluconato de calcio lento y diluido en 20ml de solución glucosada c/8h
Retención placentaria
1. Definición
  1. No se ha separado la placenta luego de transcurridos 15 minutos de la salida del feto pese al uso de oxitocina
2. Diagnóstico
  1. Si no se logra alumbramiento luego de 15 min del parto y habiendo efectuado tracción moderada del cordón
  2. Alumbramiento incompleto: Al revisar la placenta faltan uno o varios cotiledones o fragmentos de membranas
3. Tratamiento
  1. Extracción manual
Retención de restos placentarios
1. Definición
  1. Alumbramiento incompleto
2. Tratamiento
  1. Oxitocina 20U/l diluidas en 500ml de solución glucosada al 5 % a pasar en 4h
  2. 1gr de gluconato de calcio aforado a 20ml de solución glucosada al 5 % para administración lenta
  3. Antibióticos
Acretismo placentario
1. Definición
  1. Inserción anormal de una parte o toda la placenta con ausencia de decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera y penetración de vellosidades coriales a pared uterina
2. Tipos de adherencia anormal de placenta
  1. Placenta acreta
    1. Adherencia de una parte o la totalidad de la placenta a la pared sin llegar al miometrio. 80 % casos
  2. Placenta increta
    1. Las vellosidades alcanzan el miometrio. en 15 %
  3. P. percreta
    1. Penetración de corion a serosa uterina. 5%
3. Clasificación por extensión
  1. Focal
    1. Pequeñas áreas
  2. Parcial
    1. Uno o más cotiledones se involucran
  3. Total
    1. Toda la superficie está anormalmente adherida
4. Tratamiento
  1. Traslado con aplicación de uterotónicos
  2. Histerectomía total abdominal
  3. Si hay percretismo realizar histerotomía corporal
5. Diagnóstico
  1. Alumbramiento incompleto
  2. Imposibilidad de localizar un plano de despegamiento entre útero y placenta
  3. Hemorragia
6. Factores de riesgo
  1. Antecedente de placenta previa con cesárea anterior
  2. Antecedente de legrado uterino o histerectomía
  3. Multiparidad o infección uterina
CAusa extrauterina
1. Desgarros o laceraciones
  1. Definición
    1. Solución de continuidad en la mucosa - parametrio
  2. Clasificación
    1. Primer grado
      1. Incluyen mucosa vaginal, horquilla y piel del periné
    2. Segundo grado: Cuerpo perineal, músculo transverso del periné y exposición de esfínter
    3. Tercer grado: Cuerpo perineal, lesión de esfínter rectal y músculos perineales profundos
  3. Factores de riesgo
    1. Macrosomía fetal
    2. Atención del parto pélvico
    3. Aplicación de fórceps
    4. Parto precipitado
  4. Prevención
    1. Descartar macrosomía
    2. Valorar incremento de peso en la gestación
  5. Diagnóstico
    1. Inspección directa de la zona afectada
  6. Tratamiento
    1. Reparar con puntos separados con catgut crómico atraumático 00
Complicaciones
1. Choque hipovolémico
  1. Definición
    1. Síndrome resultado de mala perfusión tisular por caída de volumen y gasto cardíaco
    2. Flujo sanguíneo insuficiente para mantener demandas celulares, metabólicas y nutricionales
  2. Prevención
    1. Búsqueda de factores de riesgo con historia clínica completa
    2. Vigilar el TDP con partograma
    3. Atención del parto por personal calificado
    4. Incrementar cantidad y disponibilidad de soluciones parenterales, sangre y hemoderivados
  3. Clasificación
    1. Clase 1: < 10 % de pérdida de volumen circulante
    2. Clase 2: 10 - 20 % de pérdida de volumen circulante
    3. Clase 3: 20 - 40 % de pérdida de volumen circulante
    4. Clase 4: >40 % de pérdida de volumen circulante
  4. Evaluación
    1. Revaloración constante de signos vitales, hematocrito, hemoglobina y pruebas de coagulación cada 4 h
    2. Perfil bioquímico para descartar desequilibrio electrolítico
    3. Cuantificación de diuresis por sonda Foley
    4. Monitorización fetal
  5. Diagnóstico
    1. Temprano
      1. Alerta, ansiosa, afebril, TA ligeramente elevada, taquipnea leve y diuresis 30 - 60ml/h
    2. Intermedio
      1. Confundida, pálida, fría, hipotensión, taquipnea y diuresis <30ml/h
    3. Irreversible
      1. Desorientada, cianótica, fría, hipotensión intensa, disnea, cianosis, anuria
  6. Tratamiento
    1. ABC
      1. Asegurar vía aérea permeable y funcional
      2. Mantener ventilación alveolar adecuada
      3. Identificar ritmo cardíaco y acceso vascular
    2. Recuperar perfusión tisular
      1. Tener 2 accesos vasculares adecuados que permitan infusión de gran volumen
      2. Infundir tres veces el volumen perdido, iniciar con cristaloides
      3. No emplear en fase de restauración de líquidos la transfusión de eritrocitos
2. Coagulación intravascular diseminada (CID)
  1. Definición
    1. Trastorno hematológico adquirido, están activados anormalmente los mecanismos hemostáticos
  2. Etiología
    1. Accidentes obstétricos, embolia de líquido amniótico, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
    2. Eclampsia, feto muerto y retenido, hemólisis IV, reacción hemolítica IV, bacteriemias y viremias
  3. Prevención
    1. Control antenatal adecuado y completo, control de embarazo, tratamiento de anemia, control de peso
    2. Vigilar TA, diagnosticar óbitos, sospechar embolismo de líquido amniótico
  4. Diagnóstico
    1. Clínico
      1. Petequias, hemorragia por herida quirúrgica, sitios de venopunción, hematomas subcutáneos
      2. Hemorragia en capa, gingivorragia y hematuria
    2. Paraclínico
      1. Primera fase
        Tiempos de protrombina, trombina y tromboplastina parcial
        Cuenta plaquetaria y frotis de sangre periférica
      2. Segunda fase
        Corrección con mezcla de plasma y fibrinógeno, determinación de monómeros de fibrina
  5. Tratamiento
    1. Resolución de causa o enfermedad primaria
    2. Hemorragia activa: Plasma fresco congelado
    3. Púrpura: Concentrados plaquetarios

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