Tromboembolismo Pulmonar

Obstrução da artéria pulmonar ou de um de seus ramos por trombo que se originou em outras partes do corpo
1. FISIOPATOLOGIA
  1. Tríade de Virchow
    1. estase venosa, lesão endotelial e estado hipercoagulável
  2. resposta: infarto, troca gasosa anormal, comprometimento cardiovascular
  3. maioria dos êmbolos surge das veias proximais dos membros inferiores (ilíaca, femoral e poplítea), mas podem se originar no coração direito, na veia cava inferior ou nas veias pélvicas e nas veias renais e dos membros superiores
2. CLASSIFICAÇÃO
  1. PADRÃO TEMPORAL
    1. Agudo
      1. sintomas imediatamente após a obstrução dos vasos pulmonares
    2. Subagudo
      1. dentro de dias ou semanas após o evento inicial
    3. Crônico
      1. desenvolve sintomas de hipertensão pulmonar ao longo de muitos anos
  2. ESTABILIDADE HEMODINÂMICA
    1. Estável
      1. Risco intermediário
        com tensão do VD
      2. Risco baixo
        sem evidência de tensão do VD
    2. Instável
      1. que resulta em hipotensão
        pressão arterial sistólica <90 mmHg ou queda da pressão arterial sistólica ≥40 mmHg da linha de base por um período> 15 minutos ou hipotensão que requer vasopressores ou suporte inotrópico e não é explicada por outras causas
      2. maior probabilidade de morrer de choque obstrutivo, geralmente ocorre nas primeiras duas horas e o risco permanece elevado por até 72 horas após a apresentação
  3. LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA
    1. Selar
      1. bifurcação da artéria pulmonar principal
        5% mortalidade
    2. Lobar, Segmentar e Subsegmentar
3. ETIOLOGIA
  1. homens
  2. idosos
  3. estatina reduz incidência
4. FATORES DE RISCO
  1. GENÉTICOS
    1. fator V Leiden, mutação do gene da protrombina, ...
  2. ADQUIRIDOS
    1. Provocadores
      1. cirurgia recente, trauma, imobilização, início de terapia hormonal, câncer ativo
    2. Não provocadores
      1. obesidade, tabagismo intenso
CLÍNICA
1. pode variar entre nenhum sintoma à choque ou morte súbita
  1. Mais comuns
    1. dispnéia, seguida de dor no peito (de natureza clássica pleurítica), tosse e sintomas de trombose venosa profunda
  2. Incomuns
    1. hemoptise, choque, arritmia ou síncope
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
1. Hemodinamicamente Estável
  1. avaliação clínica e de probabilidade no escore de Wells, teste do dímero D e imagem diagnóstica definitiva (angioTC)
2. Hemodinamicamente Instável
  1. ecocardiograma à beira do leito ou o ultra-som de compressão venosa
TRATAMENTO
1. Terapia de Ressuscitação Inicial
  1. oxigênio suplementar, suporte ventilatório, suporte hemodinâmico
2. Base da terapia é anticoagulação
3. Se risco de morte, inclui trombólise, filtros de veia cava inferior e embolectomia
4. HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEL
  1. sim
    1. anticoagulação contraindicada?
      1. sim
        avaliação diagnóstica
        TEP excluído
        TEP confirmado
        filtro de veia cava inferior
      2. não
        suspeita clínica de TEP?
        baixa
        avaliação diagnóstica vai demorar mais de 24h?
        sim
        anticoagula
        não
        não anticoagula
        média
        avaliação diagnóstica vai demorar mais de 24h?
        sim
        anticoagula
        não
        não anticoagula
        alta
        anticoagula
        após decidir se vai ou não anticoagular, faz avaliação diagnóstica
        TEP excluído
        para anticoagulação e procura causas alternativas pros sintomas
        TEP confirmado
        necessidade de trombolítico?
        sim
        trombolítico contraindicado?
        sim
        cirurgia
        não
        inicia trombolítico
        melhora clínica?
        sim
        continua anticoagulação
        não
        cirurgia
        não
        continua a anticoagular
  2. não
    1. restauração da perfusão com ressuscitação intravenosa de fluidos e suporte vasopressor, além de oxigenação e, se necessário, estabilização das vias aéreas com intubação e ventilação mecânica até atingir estabilidade
PROGNÓSTICO
1. Principais desfechos adversos
  1. tromboembolismo recorrente
  2. hipertensão pulmonar tromboembólica crônica
  3. morte

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