HISTORIA CLINICA

1. CARACTERISTICAS
   1. Integralidad:

      Annotations:

      • abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.
   2. Racionalidad científica:

      Annotations:

      •  Donde evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.
   3. Oportunidad:

      Annotations:

      • registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.
   4. Disponibilidad:
   5. Secuencialidad

      Annotations:

      • consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.

Annotations:

• diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.

1. APERTURA E IDENTIFICACIÓN

   Annotations:

   • la cédula de ciudadanía para los mayores de edad; el número de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de siete años, y el número del registro civil para los menores de siete años. Para los extranjeros con el número de pasaporte o cédula de extranjería. En el caso en que no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizará el número de la cédula de ciudadanía de la madre, o el del padre en ausencia de ésta.

1. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO.

   Annotations:

   • datos personales de identificación del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario,
2. REGISTROS ESPECÍFICOS.

   Annotations:

   • Es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención.
3. ANEXOS

   Annotations:

   • documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes.

1. OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO.

   Annotations:

   • un archivo único de historias clínicas en las etapas de archivo de gestión, central e histórico, el cual será organizado y prestará los servicios pertinentes guardando los principios generales establecidos en el Acuerdo 07 de 1994
2. CUSTODIA

   Annotations:

   • estará a cargo del prestador de servicios de salud que la generó en el curso de la atención, cumpliendo los procedimientos de archivo señalados en la presente resolución, sin perjuicio de los señalados en otras normas legales vigentes.
3. ACCESO

   Annotations:

   • 1) El usuario. 2) El Equipo de Salud. 3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley. 4) Las demás personas determinadas en la ley.

Annotations:

• por un periodo mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en el archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo quince (15) años en el archivo central. Un vez transcurrido el término de conservación, la historia clínica podrá destruirse.

Annotations:

• En un área restringida, con acceso limitado al personal de salud autorizado, conservando las historias clínicas en condiciones que garanticen la integridad física y técnica, sin adulteración o alteración de la información.

Annotations:

• deben conservarse en condiciones locativas, procedimentales, medioambientales y materiales

Annotations:

• Los Prestadores de Servicios de Salud pueden utilizar medios físicos o técnicos como computadoras y medios magneto-ópticos, cuando así lo consideren conveniente, atendiendo lo establecido en la circular 2 de 1997 expedida por el Archivo General de la Nación, o las normas que la modifiquen o adicionen.

Annotations:

• se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica.

1. PROCESO DE GESTIÓN DOCUMENTAL DE LA HISTORIA CLÍNICA
   1. Retención y tiempos de conservación documental del expediente de la historia clínica.

      Annotations:

      • La historia clínica debe retenerse y conservarse por el responsable de su custodia, por un periodo mínimo de quince (15) años, contados a partir de la fecha de la última atención. Los cinco (5) primeros años dicha retención y conservación se hará en el archivo de gestión y los diez (10) años siguientes en el archivo central.
   2. Disposición final del expediente de historia clínica.

      Annotations:

      • procederá por parte del responsable de su custodia, En el caso de las entidades que como consecuencia de procesos de liquidación o cierre definitivo de servicios, hayan recibido y tengan bajo su custodia historias clínicas, las referidas actas serán firmadas por el representante legal de la entidad
2. Procedimiento de eliminación de historias clínicas.
   1. Las entidades públicas

      Annotations:

      • seguirán el procedimiento contemplado en el artículo 15 del Acuerdo 004 de 2013 expedido por el Consejo Directivo del Archivo General de la Nación o las normas que lo modifiquen o sustituyan.
   2. Las entidades privadas

      Annotations:

      • Identificarán cada una de las historias clínicas que se vayan a eliminar, de lo cual levantarán un acta denominada "acta de eliminación", indicando la fecha y el número de expedientes a eliminar, que será firmada por el representante legal de la entidad, por el responsable del archivo de historias clínicas y por el revisor fiscal cuando normativamente deba tenerlo.
   3. Los profesionales independientes
3. Manejo de los expedientes de las historias clínicas en el proceso de liquidación de una entidad o ante el cierre definitivo del servicio.

   Annotations:

   • publicarán como mínimo dos (2) avisos en un diario de amplia circulación nacional con un intervalo de ocho (8) días, en los que indicarán el plazo y las condiciones para la entrega, plazo que podrá extenderse hasta por dos (2) meses más, contados a partir de la publicación del último aviso.
   1. deberán proceder a entregarlas a los respectivos usuarios, representantes legales o apoderados de aquellos, antes del cierre de la liquidación o del servicio,
   2. Expedientes de historias clínicas de personas sin afiliación.

      Annotations:

      • estas serán entregadas a la entidad departamental o distrital de salud del domicilio y sede donde se les haya prestado el servicio por parte de la entidad liquidada o en liquidación.
   3. Expedientes de historias clínicas en custodia de profesionales independientes que fallezcan.

      Annotations:

      • sus herederos entregarán las historias clínicas a la entidad departamental o distrital de salud del domicilio donde aquél venía prestando sus servicios al momento del fallecimiento o a la entidad departamental o distrital de salud, donde estén ubicadas las sedes en las cuales se prestó el servicio, en el caso de que estas se encuentren en otro departamento o distrito.
   4. Manejo de historias clínicas por parte de la entidad distrital o departamental de salud para los casos de los artículos 7 y 8 de la presente resolución.

      Annotations:

      • la entidad departamental o distrital de salud deberá revisar si el usuario tiene afiliación al SGSSS y, de ser así, procederá a remitir la correspondiente historia clínica a la Entidad Promotora de Salud donde se encuentre dicha afiliación.
   5. Continuidad en la prestación de servicios de salud.

      Annotations:

      • quien asuma su prestación deberá recibir las historias clínicas de la entidad objeto de liquidación, en el estado en que se encuentren, custodiarlas y llevar a cabo los procesos de gestión documental que estas requieran, para garantizar la continuidad de la prestación de servicios a la comunidad.

1. Historia Clínica Electrónica:

   Annotations:

   •  se facilitará, agilizará y garantizará el acceso y ejercicio de los derechos a la salud y a la información de las personas, respetando el Hábeas Data y la reserva de la misma.
   1. Su almacenamiento, actualización y uso se efectiJa en estrictas condiciones de seguridad, integridad , autenticidad, confiabilidad, exactitud, inteligibi!idad, conservación , disponibilidad y acceso, de conformidad con la normatividad vigente. .:
   2. Reglamentación y administración.

      Annotations:

      • deberá ser reglamentado en un término máximo de doce (12) meses, contados a partir de la entrada en vigencia de la presente ley.
   3. guarda y custodia

      Annotations:

      • Todos los prestadores de servicios de salud, públicos o privados, seguirán teniendo la responsabilidad de la guarda y custodia de las historias clínicas de las personas en sus propios sistemas tecnológicos de acuerdo con las leyes vigentes sobre la materia.
   4. titularidad

      Annotations:

      • Cada persona será titular de su Flistoria Clínica Electrónica, a la cual tendrán acceso, además del titular, los sujetos obligados en el artículo tercero de la presente ley, con el previo y expreso 'consentimiento de la persona o paciente de acuerdo con la normatividad vigente.
   5. Autorización a terceros.

      Annotations:

      • Solo la persona titular de la Historia Clínica Electrónica podrá autorizar el uso por terceros de la información total o . . parcial en ella contenida
   6. va ser gratuito

      Annotations:

      • Todo paciente tendrá derecho a que le suministren su historia clínica por .cualquier medio electrónico por parte de los ~'prestadores de servicios de salud de forma gratuita, completa y rápida.
   7. dispociciones generales
      1. Prohibición de divulgar datos.

         Annotations:

         • Las EPS y las IPS responsables del manejo de la información no podrán divulga~ los datos por ellos administrados sin autorización expresa de la persona.
      2. Seguridad e la información y seguridad digital.

         Annotations:

         • Los actores que traten información en el marco del presente título deberán establecer un plan de seguridad y privacidad de la información, seguridad digital y continuidad de la prestación del servicio.
      3. Financiación.

         Annotations:

         • El Gobierno nacional y los demás agentes del sistema que intervengan en la IHCE concurrirán en la financiación para la implementación de los mecanismos necesarios que garanticen el funcionamiento continuo, oportuno y accesible de la IHCE.