FRACTURA DE PELVIS

Recuerdo anatómico
1. La pelvis ósea está compuesta por sacro, coxis y tres huesos innominados: ilion, isquion y pubis. Estos tres últimos formarán el acetábulo, descrito por una columna anterior (ala ilíaca anterior, rama superior del pubis y la pared anterior del acetábulo) y una columna posterior (isquion, tuberosidad isquiática y la pared posterior del acetábulo)
  1. La fuerza y estabilidad de la pelvis se basa en los fuertes ligamentos que conectan el sacro con el resto de huesos de la pelvis: sacroilíaco, sacroespinoso y sacrotuberoso. La interrupción de estos ligamentos conllevaría a la inestabilidad pélvica
    1. Dentro de la pelvis ósea no solo hallamos vísceras pélvicas, sino también un extenso sistema vascular y nervioso que deberán ser evaluados en cualquier lesión a dicho nivel. El sistema venoso discurre de forma paralela al sistema arterial, existiendo además un plexo venoso, el cual se halla en la región anterior del sacro, por lo que es altamente susceptible de ser dañado, siendo una fuente importante de sangrado en aquellas lesiones sacroilíacas.
Frecuencia
1. 3% de las lesiones esqueléticas
  1. 10-16% la tasa de mortalidad asociada a las mismas
    1. Fracturas pélvicas abiertas (2-4 % del total de las fracturas de pelvis): tasa de mortalidad de hasta el 45%
Edad - Sexo
1. Factores de riesgo: baja masa ósea, el tabaquismo, la histerectomía, la edad avanzada y su consiguiente riesgo a las caídas.
Mecanismo de producción
1. Tipo de energía
  1. Alta
    1. Caídas (5 y 30%)
    2. Peatones golpeados por un vehículo de motor (20 a 22%)
    3. Colisiones de vehículos de motor y los accidentes de motocicleta (43-58%)
  2. Baja
    1. Caídas domésticas, sobre todo en pacientes con osteoporosis
    2. Fracturas por avulsión de espinas ilíacas anterosuperior o anteroinferior o de la tuberosidad isquiática.
      1. Resultado de la contracción súbita, generada por la musculatura adyacente, principalmente en los atletas con esqueleto inmaduro de entre 14 y 17 años
2. Directo
  1. Fracturas que no afectan la integridad del anillo
    1. Se rompe una parte del anillo, pero no desestabilizan la pelvis
      1. Fracturas de la cresta iliaca
        por caída sobre el ala iliaca, hoz caballo
      2. Rotura de la rama isquiopubiana
        ancianos osteoporóticos por caída sobre el fémur. Puede afectar a las 4 ramas o una y dependiendo de esto se puede independizar un fragmento (en ala de mariposa) o no
      3. Fracturas transversales del sacro
        caída de sentado, puede haber luxación de coxis o fractura trasversal del sacro que estará más o menos desplazada.
  2. Traumatismos de alta energía de la pelvis
    1. Mecanismo
      1. Anteroposterior
      2. Lateral
        pelvis tiende a cerrarse porque el iliaco que sufre el golpe se desplaza a la línea media
3. Indirecto
  1. Vertical
    1. golpe en rodilla y el iliaco se va hacia arriba o caída desde altura
Clasificación
1. Clasificación Young y Burgess
  1. Lesiones por compresión laterales
    1. Tipo 1
      1. Fracturas por compresión sacra en el lado del impacto, ya sea con fracturas de rama unilaterales o bilaterales
    2. Tipo 2
      1. Media Luna (ala ilíaca) fractura en el lado del impacto
    3. Tipo 3
      1. Tipo 1 ó 2 lesión en el lado de impacto, pero la fuerza se extiende a la hemipelvis contraria, dando lugar a una lesión en “libro abierto” en el lado opuesto al impacto
  2. Lesiones por compresión anteroposterior
    1. Tipo 1
      1. Implica ligero ensanchamiento de la sínfisis del pubis, por lo general menos de 2 cm, con región ligamentosa posterior intacta
    2. Tipo 2
      1. Interrupción de la porción anterior de la articulación sacroilíaca, sacrotuberosa y ligamento sacroespinoso se genera secundariamente una ampliación de la articulación sacroilíaca anterior
        En la región anterior del anillo pélvico, podemos evidenciar o bien una sínfisis del pubis ensanchadas o fracturas de rama.
        La parte posterior del ligamento sacroilíaco permanece intacta
    3. Tipo 3
      1. Interrupción completa de la articulación sacroilíaca con lesiones anteriores del anillo pélvico, similar al tipo 2
  3. Lesiones por cizalladura vertical
    1. Hemipelvis se ve desplazada en sentido superior o posterior debido a una fuerza longitudinal aplicada sobre la misma
      1. Lesiones del anillo pélvico anterior pueden acompañarse de ensanchamiento de la sínfisis del pubis o fracturas de rama unilaterales o bilaterales
      2. Las lesiones posteriores del anillo pélvico se producen con mayor frecuencia a través de la articulación sacroilíaca, pero pueden acompañarse de fracturas de pala ilíaca o de sacro
  4. Mecanismos combinados
  5. Fractura en libro abierto
    1. Abarca un lesión anterior (ya sea ensanchamiento de la sínfisis púbica o fracturas de rama o ambas) y una fractura pélvica posterior o lesión ligamentosa
      1. las lesiones por compresión lateral, compresión anteroposterior y las lesiones verticales, también son llamadas en libro abierto
        La región anterior del anillo pélvico se ensancha más de 2.5 centímetros, se produce con frecuencia afectación de la pelvis posterior, en especial la porción anterior del complejo ligamentoso sacroilíaco, que a su vez conlleva un mayor riesgo de hemorragia.
        Si tiene 3 centímetros o menos debemos pensar que solo afecta a la sínfisis
        Si tiene más de 3 cm pensar en los tuberositarios y sacrociáticos rotos
2. Clasificación de Tile
  1. Tipo A (Estables)
    1. No existe compromiso del anillo pelviano posterior
    2. Grupo A-1
      1. Fracturas avulsivas
        A-1-1
        Arrancamiento de la espina iliaca anterosuperio
        A-1-2
        Fractura de la cresta iliaca
        A-1-3
        De la tuberosidad isquiática
    3. Grupo A-2
      1. A-2-1
        Fracturas del ala iliaca, sin compromiso de la línea innominada
      2. A-2-2
        Incluye también la fractura de las ramas ilio y/o isquiopubianas, cuando son unilaterales
      3. A-2-3
        Bilaterales
    4. Grupo A-3
      1. A-3-1
        Luxación del coxis
      2. A-3-2
        Fracturas transversas del sacro distal a la articulación sacroiliaca - No desplazadas
      3. A.3.3
        Fracturas transversas del sacro distal a la articulación sacroiliaca - Desplazadas
  2. Tipo B (parcialmente inestable)
    1. Existe una lesión incompleta del anillo posterior con grados variables de inestabilidad
      1. inestabilidad rotacional
    2. Grupo B-1
      1. Fracturas por rotación externa o «en libro abierto»
        B-1-1
        Lesión parcial posterior localizada en la articulación sacroiliaca anterior
        B-1-2
        Lesión parcial post a través del sacro
    3. Grupo B-2
      1. Fracturas por compresión lateral o rotación interna, cuyos subgrupos dependerán de la localización de la lesión en el anillo posterior
        B-2-1
        Fractura por impactación anterior del sacro
        B-2-2
        Luxofractura parcial sacroiliaca
        B-2-3
        Fractura incompleta posterior del hueso iliaco
    4. Grupo B-3
      1. Fracturas con lesión incompleta pero bilateral del anillo posterior
        Según combinación
        B-3-1
        «B-1 bilateral
        B-3-2
        B1+B2
        B3-3
        B2 bilateral
  3. Tipo c (Inestables)
    1. interrupción completa de todas las estructuras óseas y ligamentosas en el anillo posterior, existiendo una inestabilidad tanto rotacional como traslacional o vertical
      1. Grupo C-1
        Fracturas con compromiso unilateral del anillo posterior
        C-1-1
        Través del hueso iliaco
        C-1-2
        Articulación sacroiliaca
        C-1-3
        Sacro
      2. Grupo C-2
        Fracturas con compromiso unilateral completo y contralateral incompleto del anillo posterior
        C-2-1
        Disrupción completa en hueso iliaco
        C-2-2
        Articulación sacroiliaca
        C-2-3
        Sacro
      3. Grupo C-3
        Fracturas con compromiso bilateral completo del anillo posterior
        C-3-1
        fracturas con ambos rasgos extrasacrales
        C.3.2
        un rasgo transacral
        C3-3
        compromiso transacral bilateral
3. Fracturas de sacro
  1. • Zona 1: Fracturas transalares • Zona 2: Fracturas transforaminales • Zona 3: Fracturas centrales
Diagnóstico
1. Gabinete
  1. TAC
    1. Más sensible que la radiografía y se realiza generalmente para identificar todos los fragmentos de la fractura y ciertas lesiones asociadas cuando la fractura se debe a una lesión con alta energía
      1. innecesaria cuando los pacientes tienen una fractura aislada de una rama púbica debido a una lesión de baja energía o una pequeña fractura por avulsión
  2. Radiografía simple
    1. Signos característicos de una fractura pélvica
      1. diástasis del pubis
        agujero de pelvis menor asimétrico
        agujeros obturadores asimétricos
        palas iliacas y ramas púbicas asimétricas en altura
        fractura de rama iliopubiana
        fractura isquiopubiana
        Otros
    2. AP
      1. Inlet
        Outlet
        Desplazamientos verticales
        Integridad pelvis verdadera y articulación SI
  3. Análisis de orina para detectar hematuria
    1. Uretrografía retrógrada para detectar lesiones uretrales, si está indicado
      1. Ecografía abdominal, para descartar lesiones de órganos abdominales
2. Clínico
  1. Dolor local, inflamación e impotencia funcional relativa
    1. Evaluar la inestabilidad del anillo pélvico: nos apoyamos en espinas iliacas, y observamos si se abre o se cierra la pelvis
      1. Examen neurológico
        Examen pélvico en las mujeres para comprobar si hay lesión vaginal
        Tacto rectal se realiza en los hombres para comprobar si hay una próstata elevada, lo que sugiere un mayor riesgo de lesión uretral posterior
Tratamiento
1. Ortopédico
  1. Tipo A
    1. Fijador, excepcionalmente quirúrgico
2. Quirúrgico
  1. Tipo B y C
    1. Indicación de estabilización del anillo anterior (B), anterior y posterior (C)
      1. lesión tipo B o C hay que hacer además osteosíntesis mediante dos placas a nivel sínfisis del pubis y para la parte posterior (sacroiliacas) pasamos unos tornillos
3. Paciente hemodinámicamente inestable y pelvis inestable
  1. Fijación pélvica mas tracción en tipo C: es una fijación con un fijador externo que permite que deje de sangrar la zona y se estabilice hemodinámicamente el paciente
    1. embolización y taponamiento pelvico
  2. Paciente hemodinámicamente estable y pelvis inestable
    1. Fijación pélvica y tracción en tipo C
    2. estabilizado hemodinámicament
      1. Tratamiento definitivo
        En la primera semana si persisten los desplazamientos Hasta dos semanas después si está reducida la pelvis
4. Estables
  1. Inestables
    1. Envueltas o estabilizadas con un aglutinante pélvico lo antes posible en el servicio de urgencias
      1. Fijación externa con tornillo
    2. Fracturas inestables sin hemorragia significativa requieren una faja pélvica, aplicada en el departamento de emergencias; RAFI (Reduccion abierta y fiación interna) es el tratamiento definitivo
  2. Tratamiento sintomático, en particular cuando el paciente puede caminar sin ayuda
Complicaciones
1. Mediatas
  1. lesiones del plexo sacro
    1. Hemorragia
      1. Shock hipovolemico
        Embolia grasa
        Muerte
    2. Lesion nueroascular
      1. Lesion de tracto genitourinario
        Lesión de organos abdominales
2. Tardías
  1. Sepsis
    1. Artrosis
      1. Ulcera de decúbito
        Secuelas neurológicas
        Alteración de longitud de miembros inferiores
        Tromboembolismo pulmonar

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