MAPA MENTAL DE CONTROL PRENATAL

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1. OBJETIVOS
   1. Garantizar la calidad de atención, aplicando un conjunto de actividades y procedimientos a la embarazada con la finalidad de identificar factores de riesgo y enfermedades que puedan afectar el curso normal del embarazo y la salud del recién nacido.
      1. 1 ¿Cuáles son las recomendaciones generales para realizarse en el control prenatal?
         1. • Se recomienda que los cuidados prenatales en las gestaciones sin complicaciones sean proporcionados por profesionales capacitados, con la participación del equipo de salud y el apoyo del especialista gineco-obstetra para consultas o dudas que pudieran presentarse
            1. • De fácil acceso para todas las embarazadas, de manera individualizada y en relación con su entorno comunitario
               1. • Brindar confianza a la embarazada para discutir temas sensibles como violencia doméstica, abuso sexual, enfermedades psiquiátricas, el uso de drogas ilícitas, etc.
                  1. • Brindar información, en dónde será atendida, quién llevará a cabo sus cuidados, a qué exámenes será sometida y en dónde se atenderá el parto La decisión de la embarazada debe ser reconocida y agregarse al proceso de toma de decisiones
                     1. • Sesiones de educación prenatal y gimnasia obstétrica, y otorgar la información por escrito acerca de los cuidados prenatales, asesoría de lactancia y planificación familiar
                        1. • Indicar las pruebas de laboratorio antes de que éstas se realicen, teniendo como derecho la aceptación o rechazo de las mismas
                           1. • Las intervenciones que se realicen en el periodo prenatal deben ser efectivas y probadas, adicionalmente tienen que ser aceptadas por la paciente
      2. 2 ¿Cuáles son las actividades prioritarias que se deben realizar en el primer control prenatal?
         1. Independientemente de la edad gestacional, en la primera consulta, se recomienda que el profesional de la salud realice las siguientes acciones:
            1. Toda embarazada en su primer control prenatal debe recibir información acerca de: • Cambios fisiológicos del embarazo • Higiene personal • Actividad física durante el embarazo. • Cambios en estilos de vida: suspender el tabaco, drogas ilícitas y el consumo de alcohol. • Educación nutricional, educación prenatal y planificación familiar. • Signos de alarma para preeclampsia, infección obstétrica, parto pretérmino.
            2. Apertura de historia clínica prenatal base y carné perinatal • Calcular la fecha probable de parto por F.U.M, en caso de duda sobre la edad gestacional corroborar con la primera ecografía realizada. • Medir y registrar presión arterial (ver GPC Trastornos hipertensivos del embarazo). • Medir y registrar el peso. • Medir la talla. • Determinar los factores de riesgo. (modificables y no modificables) • Registrar la talla –peso y cálculo del IMC materno durante el primer trimestre posteriormente se aplican las tablas establecidas • Solicitar grupo sanguíneo y factor Rh, biometría hemática y VDRL. • Descartar incompatibilidad de grupo y factor Rh (Coombs indirecto) • Descartar anemia
               1. Se recomienda realizar como mínimo 5 consultas de atención prenatal, de acuerdo con lo establecido por la OMS,
            3. • Realizar la referencia de las embarazadas que presenten factores de riesgo para Síndrome de Down (edad materna avanzada > de 35 años, antecedentes familiares o personales de malformaciones congénitas, antecedentes de exposición a teratógenos, edad materna avanzada) a segundo o tercer nivel para tamizaje y asesoría genética. • Toma de citología cérvico vaginal • Examen odontológico • Programar los controles subsecuentes y registrar la fecha en la hoja de control y en el carné perinatal
      3. 3 ¿Cuáles son los factores de riesgo que se deben investigar en el control prenatal de rutina?
         1. Se debe identificar todos los factores de riesgo y clasificarlos de acuerdo al tipo de intervención que se puede realizar, dividiéndoles entre modificables y no modificables.
            1. Factores de riesgo Modificables
               1. • Inadecuado soporte familiar y de la pareja • Control insuficiente de la gestación: < 4 visitas prenatales o 1 visita después de la semana 20 de gestación • Esfuerzo físico excesivo, carga horaria, exposición a agentes físicos, químicos y biológicos, incluyendo agentes anestésicos, solventes y pesticidas. • Infección urinaria baja o bacteriuria asintomática • Síntomas neurovegetativos • Fumadora habitual • Anemia moderada (Hb: 7 a 10g/dL Hcto 21 a 30%) • Anemia grave (Hcto < 21%, Hb • Amenaza de parto prematuro: antes de la semana 37 • Dependencia de drogas ilícitas y abuso de fármacos • Violencia familiar, historia de abuso sexual, físico y emocional • Disminución o ausencia de movimientos fetales • Cambios en la Frecuencia Cardiaca Fetal FCF: 160LPM • Pielonefritis
            2. Factores de riesgo No modificables
               1. • Baja escolaridad • Múltiples compañeros sexuales. • Fecha de última menstruación incierta • Vivienda y condiciones sanitarias deficientes • Desocupación personal y/o familiar • Anomalía pelviana identificada clínica y/o radiológicamente • Baja estatura materna: < 1,45 metro • Incremento del peso excesivo o insuficiente: > 15 kg ó < 5 kg • Planificación familiar (embarazo programado) • Condiciones socioeconómicas desfavorables • Infertilidad previa: dos años o más • Incompatibilidad Rh • Bajo peso preconcepcional (IMC< 20) • Periodo Intergenésico menor de 2 años o mayor a 7 años • Enfermedades hereditarias • Condiciones psicosociales y estrés • Embarazo no programado • Hemorragia del primer trimestre
                  1. En el Ecuador se debe aplicar la herramienta llamada SCORE MAMA, desarrollada por la Gerencia Institucional de disminución de Muerte Materna del MSP, para Identificar casos de mayor riesgo obstétrico, y así disminuir la morbilidad.
      4. 4 ¿Qué se debe cumplir para lograr un control prenatal de rutina integral?
         1. Realizar la evaluación nutricional y el índice de masa corporal.
            1. En cada control a partir de la semana 24, se deberá medir altura uterina y, en caso de encontrar discrepancias entre la medición y la edad gestacional se deberá referir al especialista en gineco-obstetricia
               1. Maniobras de Leopold La presentación fetal se puede evaluar mediante las maniobras de Leopold a partir de las 28 a 30 semanas de gestación. Ante la sospecha de que no es cefálica se debe confirmar por ecografía transabdominal
                  1. Movimientos y auscultación fetales. Auscultar los latidos cardíacos con; estetoscopio, corneta de Pinard, ecografía o Doppler Aunque la auscultación del foco fetal confirma que el producto está vivo, parece no ofrecer otros datos; se considera que es poco probable que se detecte variabilidad con traducción clínica. En general los proveedores de salud suponen que es satisfactoria para la paciente la auscultación, sin embargo, no existe evidencia al respecto Se ha reportado que, comparando la auscultación con el monitoreo electrónico, la mujer refiere incomodidad con respecto a la auscultación.
                  2. Preparación de pezones Anteriormente se recomendaba detectar el pezón plano o invertido para efectuar ejercicios de Hoffman para lograr una lactancia exitosa, sin embargo, en recientes ensayos clínicos se observó que la presencia de estas variedades de pezón no se relaciona con lactancia exitosa, al igual que no se observó diferencia si se practican o no los ejercicios.
                     1. Tacto vaginal nacimientos pretérmino o desproporción céfalo pélvico y si favorece la ruptura prematura de membranas. El examen pélvico se ha utilizado para identificar condiciones clínicas como: anormalidades anatómicas, infecciones de transmisión sexual, evaluar el tamaño de la pelvis de la mujer y evaluar el cérvix uterino, incompetencia cervical o para predecir parto pretérmino
                     2. Primer Trimestre de embarazo
                        1. • Anamnesis (FUM, FPP, violencia intrafamiliar, depresión) • Examen físico completo (incluyendo IMC y TA) • B-HCG en sangre • Ecografía • Tipología sanguínea • Hb y Hcto • Glicemia en ayunas • VIH, Hepatitis B, VDRL, • Citología Vaginal • Urocultivo • Examen odontológico • Informar acerca de signos de alarma. • Seguimiento de factores de riesgo modificables
2. 6 ¿Qué pruebas diagnósticas deben ser solicitadas?
   1. Exámenes de laboratorio
      1. • Tipología Sanguínea y Coombs indirecto • Hb, MCV • VIH • Anticuerpos de rubeola • Hepatitis B y C • VDRL Prueba confirmatoria FTA-abs • Urocultivo • Glicemia • TSH • Toxoplasmosis • Citología cervico-vaginal • Enfermedad de Chagas • Tamizaje de infección vaginal • Tamizaje de streptococcus grupo B
         1. Se recomienda que la ecografía deba realizarse entre la 11 y 14 semanas, utilizando la longitud cráneo-caudal como el parámetro que determinará la edad gestacional durante este periodo de embarazo. En caso de que la primera ecografía sea realizada después de las 14 semanas, los parámetros utilizados serán DBP y LF
3. 7 ¿En qué edad gestacional deben ser solicitadas las pruebas diagnósticas?
   1. • La estimación de la edad gestacional basado en la fecha de última menstruación no es exacta, presentando un error del 11-22%.
      1. • El mejor momento para realizar el estudio morfológico del feto por ecografía es durante las 18 y 24 semanas de gestación, óptima a las 22 semanas. Momento en el cual la ecografía permite la confirmación de viabilidad fetal, biometría fetal (diámetro biparietal, longitud femoral y diámetros abdominales), anatomía fetal y diagnostico de malformaciones, además de anomalías de anejos ovulares. En caso de que la primera ecografía del embarazo sea realizada durante este periodo, el diámetro biparietal es el parámetro que mejor estima edad gestacional
         1. El porcentaje de anomalías fetales detectadas por tamizaje ecográfico en el segundo trimestre se distribuye de la siguiente manera:
            1. • Sistema Nervioso Central (76%) • Vías Urinarias (67%) • Pulmonares (50%) • Gastrointestinales (42%) • Óseas (24%) • Cardíacas 17% 3
               1. La ecografía en el tercer trimestre (30-36 semanas) valora alteraciones del crecimiento fetal, permitiendo identificar aquellos fetos pequeños o grandes para la edad gestacional, En caso de que durante este periodo de gestación se realice recién el primer control prenatal, el mejor parámetro para estimar edad gestacional es la longitud femoral.
                  1. Se debe realizar ecografía abdominal en toda mujer embarazada a las 36 semanas de gestación para confirmar presentación y descartar placenta previa asintomática.
4. 8 ¿Cuáles son las recomendaciones en relación al estilo de vida durante la gestación?
   1. Tanto el ejercicio físico aeróbico como la actividad sexual durante el embarazo son seguros No existe evidencia de efectos adversos con respecto a actividad sexual durante el embarazo Se recomienda realizar ejercicio físico moderado durante el embarazo La embarazada debe evitar los ejercicios que involucren el riesgo de trauma abdominal, excesivo esfuerzo de las articulaciones y deportes de alto impacto debido al riesgo de daño potencial al binomio madre-hijo Se recomienda informar sobre el buen uso del cinturón de seguridad
5. 9 ¿Cuáles son los criterios de referencia a otros especialistas?
   1. • Condición de vulnerabilidad: edad materna menor o igual a 16 años o mayor o igual a 35 años, violencia intrafamiliar y de género, con discapacidades.
      1. • Abortos recurrentes, historia de mortinatos, amenaza de parto pretérmino, trastornos hipertensivos del embarazo, isoinmunización, cirugía uterina previa, psicosis puerperal, gran multípara, etc.
         1. • Deficiente o excesivo incremento de peso, riesgo de preeclampsia, sangrado de la primera o segunda mitad del embarazo, infección vaginal o urinaria recurrente, embarazo de 41 semanas de gestación sin trabajo de parto, presentación pélvica, embarazo múltiple, productos pequeños o grandes para edad gestacional, productos con anomalías congénitas, etc.
            1. Comorbilidades como enfermedad cardíaca, incluyendo trastornos hipertensivos del embarazo, trastornos endocrinos como diabetes mellitus o diabetes gestacional, enfermedad renal, desórdenes psiquiátricos, hematológicos, autoinmunes, obesidad, lupus eritematoso, VIH, hepatitis B, hepatitis C, determinaciones de VDRL positivas; paciente Rh negativa; sospecha de embarazo ectópico o molar, óbito fetal; sospecha de malformaciones; hiperémesis gravídica, asma, drogadicción, epilepsia.

1. La única vacuna que se recomienda utilizar durante el embarazo es la del tétanos (Antitoxina tetánica) aplicando la primera dosis antes de las 20 semanas y la segunda dosis entre las semanas 27 y 29
   1. Se recomienda realizar tamizaje de anticuerpos anti-rubéola en embarazadas, y en caso de que sean seronegativas, se recomienda vacunarlas pos parto