Injúria renal aguda

Avaliação da função excretória
1. Ureia sérica
  1. 20-40 mg/dL
2. Creatinina sérica
  1. Mulher:: < 1,3mg/dL
  2. Homem: < 1,5mg/dL
3. Clearance de creatinina
  1. 91 - 130 mL/min
4. Clearance de inulina
  1. Padrão-ouro, mas utilizado apenas em pesquisa
Etiopatogenia
1. Azotemia pré-renal
  1. Hipofluxo renal
    1. Causado por fatores hemodinâmicos, com parênquima preservado, sem lesão tubular
    2. Ativação do SRAA
      1. Vasoconstrição periférica
        Piora da perfusão renal
        Redução da TFG
        Elevação da creatinina sérica
        Fluxo urinário reduzido e urina com alta osmolaridade
      2. Aumenta a conservação de sódio
      3. Diminuição do potássio urinário
  2. 50-60% dos casos de IRA
  3. Prognóstico excelente quanto menor a persistência do fator causal
  4. Etiologia
    1. Redução do volume intravascular
      1. Hemorragia, Perdas pelo TGI, queimaduras
        ⬇ da PA
        Vasodilatação da arteríola eferente
        ⬇ PA e ⬇ do fluxo renal
        Mecanisos compensatórios PA >80mmHg
        Barorreceptores, reflexo miogênico, PgE (Vasodilatação da arteríola eferente); Ang II (Vasoconstrição da art. eferente)
    2. Redução do débito cardíaco
      1. IAM, trauma e tamponamento pericárdico
    3. Redução do volume plasmático efetivo
      1. Choque, sepse e ICC
    4. Síndrome Hepatorrenal
      1. Translocação bacteriana leva a produção de NO e vasodilatação esplâncnica
        Compensação: vasodilatação periférica + ⬆ do débito cardíaco + secreção não osmótica de ADH
        Se falha: hipofluxo renal
2. Azotemia renal intrínseca
  1. Lesão no próprio parênquima renal
    1. Mecanismos de lesão:
      1. Excesso de vasoconstritores (angiotensina II, endotelina e tromboxanos)
      2. Deficiência de vasodilatadores (PNA, óxido nítrico e PG vasodilatadoras)
      3. Grande quantidade de células e mediadores inflamatórios
    2. Oligúrica
      1. Predomínios de néfrons com micro-obstruções ou retrovazamento
    3. Não oligúrica
      1. Predomínio da perda de polarização celular, com perda ada capacidade de transporte e produção de urina abundante
    4. causas
      1. Necrose tubular aguda - NTA
        Hipóxia prolongada
        Perda da borda em escova e da conexão entre as células (descamação epitelial)
        Formação de cilindros granuloso
        Micro-obstrução tubular
        Retrovazamento de líquido tubular para o interstício
        Perda da polarização celular (perda das integrinas e canais)
        Prejuízo do transporte de água, sódio e demais solutos
        Perda da capacidade de concentração urinária - DANO TUBULAR
        Reepitelização - 7 - 14 dias
        Restabelecimento da função renal
        Primeiro há uma recuperação da diurese e, em seguida, queda da creatinina
      2. Ranbdomiolise
        Lesão muscular extensa
      3. Nefrotoxicidade por aminoglicosideos
  2. Prognóstico mais grave
  3. Etiologia
    1. NTA isquêmica ou tóxica
    2. Doenças vasculares
    3. Glomerulopatias
    4. Sepse
3. Azotemia pós-renal
  1. Bom prognóstico
  2. Etiopatologia
    1. Obstrução do sistema uroexcretor
      1. Aumento da pressão hidrostática nos tubulos
        Anula a pressão efetiva de ultrafiltração
        Interrupção do processo de filtração
        Aumento da TGF inicialmente
        Epitélio tubular secreta quimiotaxicos
        nefrite tubulointersticial crônica
        Fibrose interticial
    2. Causa obstrutiva
      1. Precipitação de cristais insolúveis e proteínas
      2. Cálculos, coágulos, tumores, doenças prostáticas, bexiga neurogênica
Quadro clínico
1. Relacionada a causa da IRA
2. Síndrome urêmica (Uremia)
  1. Acúmulo de toxinas nitrogenadas dialisáveis
  2. Hipervolemia
  3. Desequilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico
  4. Manifestações
    1. Cardipulmonares
    2. Hematológicas
    3. Neurológicas
    4. Gastrointestinais
Diagnóstico
1. IRA pré-renal
  1. História e quadro clínico compatível - sinais de hipovolemia
    1. desidratação, hipotensão postural, taquicardia postural, hipotensão e taquicardia em decúbito
  2. Bioquímica urinária: sistema tubular funcionante e que está ávido em reabsorver água e sódio para restabelecer a volemia
    1. Baixo sódio urinário
    2. Fração de excreção de sódio baixa
    3. Fração de excreção de ureia baixa
    4. Urina hiperconcentrada, alaranjada
  3. Plasma: elevação de ureia e creatinina
2. IRA pós-renal
  1. Quadro clínico compatível - avaliar bexigoma, história de alto risco para fatores obstrutivos, medicações em uso
    1. USG/ TC - Parênquima preservado
    2. Sistema tubular hipofuncionante, por conta da obstrução
      1. Bioquímica urinária
        Urina diluída
        Sódio urinário elevado
        Fração de excreção de sódio e ureia elevadas
        Densidade e osmolaridade baixas
3. IRA renal ou intrínseca
  1. Exames laboratorias
    1. Creatinina, ureia, sódio, potássio e bicarbonato séricos
  2. Análise urinária
    1. Urina I
      1. Avaliar presença de proteínas, hemácias, piócitos, cilíndros e cristais
    2. Bioquímica urinária
  3. Biópsia renal
    1. Quando não é possível definir o tipo de injúria por outros métodos complementares
4. Estadiamento da gravidade da IRA
  1. Colocar tabela
Tratamento
1. IRA Pré- renal
  1. REPOSIÇÃO VOLÊMICA COM CRISTALÓIDE (EX.: Soro Fisiológico)
  2. Suspensão de AINE, IECA e BRA
2. IRA intrínseca
  1. Inespecífico para NTA
  2. Otimizar volemia e estado hemodinâmico
  3. Dieta hipercalórica
    1. 25-30 kcal/kg/dia
  4. Uso de diurético de alça
    1. Furosemida
      1. 100-200mg > 0,3-0,6mg/kg/h p/infusão
        Predomínio de carbo
3. IRA Pós-renal
  1. Intervenção imediata com inserção de cateter
    1. Se cateter não alcançar, citostomia
      1. Também pode ser necessário nefrostomia percutânea
  2. Correção da causa obstrutiva
Conceito
1. Redução abrupta da função renal (queda da TFG com ou sem azotemia), resultando em incapacidade dos rins em excretar escórias nitrogenadas, manter homeostase hidroeletrolítica e concentração urinária adequada
  1. Definição pela KDIGO
    1. Aumento de Creatinina sérica >/= 0,3mg/dL em 48 h
    2. Aumento de creatinina sérica >/= 1,5 x o valor de base nos últimos 7 dias
    3. DU < 0,5mL/kg/h por mais que 6h
      1. Outras classificações
        IRA Oligúrica
        DU < 500ML/24hrs
        IRA não Oligúrica
        DU > 400-500ml/24hr
        IRA Anúrica
        DU < 50ml ou 100ml/24hr

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