Enfermedad Hipertensiva del Embarazo

Clasificación Básica
1. Hipertensión Gestacional
  1. Presión sistólica mayor o igual a 140 y diastólica menor de 90 en ausencia de proteinuria.
    1. Regresa a la normalidad antes de las 12 semanas después del parto.
2. preeclampsia y eclampsia
3. Hipertensión Crónica
  1. Hipertensión antes del embarazo o aparece antes de las 20 semanas de gestación
    1. También
      1. Presencia de hipertensión después de la semana 20 que no se resuelve en las 12 semanas posteriores al parto.
4. Preeclampsia superpuesta a hipertensión crónica
  1. Proteinuria >300 mg en mujeres hipertensas crónicas (que no tuvieran proteinuria antes del embarazo)
Epidemiología
1. Presente en el 5 a 10 % de todos los embarazos.
2. Causan el 16% de las muertes maternas.
Preeclampsia
1. Síndrome del embarazo que puede afectar todos los órganos o sistemas, se caracteriza por la presencia de hipertensión y proteinuria que ocurre por primera vez después de la 20 SDG, durante el parto o en el puerperio
  1. Factores de Riesgo
    1. Primera exposición a vellosidades coriónicas (primer gestación).
    2. Exposición a gran cantidad de vellosidades coriónicas (gesta múltiple y mol hidatiforme).
    3. Obesidad. IMC >30kg/m2
    4. Edad >40 años. Primipara/Multipara
    5. Enfermedad renal o cardiovascular preexistente.
    6. Predisposición genética.
    7. Embarazo multiple
    8. Periodo intergenesico mayor a 10 años
    9. Diabetes pre gestacional
    10. Presión arterial sistólica > 130/mmhg antes de las 20 semanas
    11. Presión arterial diastolica > 80/mmhg antes de las 20 semanas
    12. Historia familiar de preeclampsia (madre o hermana)
  2. Mecanismo
    1. Etiología
      1. Implantación trofoblástica anormal
        Invasión trofoblástica incompleta, es tan superficial que no hay sustitución endotelial, en cambio los vasos quedan revestidos por células trofoblásticas generando lo siguiente:
        Disminución de la luz del vaso → disminución del flujo placentario= ambiente hipóxico.
        Factores inflamatorios + Factores angiogénicos placentarios (cinasa de tirosina 1 y endoglina soluble) → Estrés oxidativo
        Mediado por Especies reactivas de oxígeno, Radicales libres y peróxidos lípidos.
        Estrés oxidativo lleva a:
        Daño endotelial
        Producción de Aterosis
        Liberación de detritos placentarios → Reacción inflamatoria sistémica.
    2. Patogenia
      1. Activación y disfunción endotelial lleva a:
        Disminución del óxido nítrico
        Vasoespasmo/ hipertensión
        Incremento de la reactividad a norepinerina y antiotensina II
        Vasoespasmo/ Hipertensión
        Disminución de prostaglandinas (prostaciclina PGI2)
        Sensibilidad incrementada a angiotensina II.
        Aumento de la permeabilidad capilar
        Edema y proteinura
        Activación de la coagulación microvascular
        Trombocitopenia
  3. Fisiopatología y Manifestaciones
    1. Aparato cardiovascular
      1. Aumento de la poscarga inducido por Hipertensión, aumento de la precarga, extravasación al espacio extracelular
    2. Cambios hemodinámicos
      1. Disminución del gasto cardíaco
    3. Cerébro
      1. Cefalea, síntomas visuales y eclampsia
        Puede llegar a haber Hemorragia intracraneal cortical o subcortical, micro infartos, hemorragias perivasculares, flujo cerebral disminuído que causa isquemia, edema citotóxico y al final infarto
        Esto a causa de Hipertensión aguda grave o disminución del flujo sanguíneo cerebral
    4. Hígado
      1. Lesiones hepáticas, aumento de AST y ALT, con o sin compromiso sintomático (dolor y sensibilidad en hipocondrio derecho o epigastrio)
    5. Riñón
      1. Perfusión y filtración glomerular reducidas (por descenso del volumen plasmático), se caracterizan por aumento de los valores de creatinina sérica
    6. Sangre y coagulación
      1. Trombocitopenia, disminución de algunos factores de la coagulación y eritrocitos con formas rápidas que provocan hemólisis
    7. Volumen sanguíneo
      1. Hemoconcentración
    8. Bibliografía
      1. Detección, diagnostico y tratamiento de las enfermedades hipertensivas del embarazo. Guia de evidencias y recomendaciones: Guia de practica clinica. México, CENETEC; 2017 (2021)
        Toro Guerrero J (2014). Patología del embarazo. Valencia Mayoral P, & Ancer Rodríguez J(Eds.), Patología. McGraw Hill. https://accessmedicina-mhmedical-com.pbidi.unam.mx
        Trastornos hipertensivos. Patel S, & Roberts S, & Rogers V, & Zink A, & Duryea E, & Morgan J(Eds.), (2020). Williams Obstetricia. Guía de estudio, 25e. McGraw Hill. https://accessmedicina-mhmedical-com.pbidi.unam.mx
  4. Criterios Diagnósticos
    1. Presión Arterial
      1. Proteinuria
        En ausencia de proteinuria
        1 o más complicaciones adversas o severas
        Laboratorios
        BHC: Disminución de eritrocitos y plaquetopenia
        EGO: Proteinuria >300mg/24 hrs
        PFH: Bilirrubina >1.0mg/dL, transaminasas elevadas
        Tiempos de coagulación alargados, Albúmina y proteínas disminuidas
        Química Sanguínea: Glucosa >100mg/dL, Creatinina Sérica >1.2mg/dL
        Ácido úrico >8mg/dL
        Proteinuria mayor o igual a 300 mg /24 horas
        >1+ (30 mg/dl) con tira reactiva en muestra aleatorias de orina
        Una proporción proteína/creatinina mayor o igual a 0.28 mg/dL
      2. Presión arterial mayor o igual a 140/90 mmHg en dos ocasiones con mínimo 4 horas de diferencia, después la 20 SDG en una mujer normotensa antes del embarazo
  5. Clasificación y Tratamiento
    1. Sin datos de severidad
      1. Características
        Presión arterial sistólica mayor o igual a 140 mmHg y/o presión arterial diastólica mayor o igual a 90 mmHg
        Proteinuria: mayor o igual de 300mg en una recolección de orina de 24 horas
        Algunas guías mencionan que proteinuria > 5 gr en Orina 24 hrs. es dato de severidad
      2. Tratamiento
        Objetivos
        Paciente sin co-morbilidad
        Mantener presión diastólica entre 105 y 80 mm Hg, y sistólica entre 155 a 130 mm Hg
        Paciente con comorbilidades
        Mantener la presión sistólica entre 139 a 130 mm Hg, y la presión diastólica entre 89 y 80 mm Hg
        Tratamiento Farmacológico
        Metildopa (250-500mg/día)
        Más utilizado
        Labetalol (100-400mg/1200/día)
        Primera opción si está disponible
        Hidralazina (60-200 mg/día)
        Bloqueadores Beta
        Metropolol 50-100mg/dL
        Propanolol
        160 mg al día
        No modifica la historia natural de la enfermedad, sólo disminuye la incidencia de hipertensión severa.
        Nifedipino 20-60 mg vía oral liberacion prolongada cada 24 horas
      3. Prevención
        Identificación de factores de riesgo
        Riesgo Aumentado
        1 o más factores de riesgo
        Riesgo Bajo
        Sin Factores de Reisgo
        Pacientes con riesgo aumetnado
        Tratamiento antes de las 16 SDG
        Reducción de la actividad física
        NO reposo absoluto
        Suplemetación con Calcio (en mujeres con baja ingesta de calcio
        1.5 a 2.0 gr de Calcio elemental al día
        Ácido Acetil Salicílico 75-100 mg/ día
    2. Con datos de Severidad
      1. Datos de Severidad
      2. Tratamiento
        Hospitalizar a la paciente
        Medicameintos
        Nifedipina en cápsulas de acción corta
        Y/O
        Hidralazina IV
        Labetalol IV
        Carga 20 mg
        Meta
        Mantener la tensión arterial sistólica entre 155 a 130 mm Hg y la diastólica entre 105 a 80 mm Hg
        Nacimiento del Feto
        Única intervención eficaz para la resolución del trastorno hipertensivo
        Prevención de Eclapsia
        4 gramos de sulfato de magnesio intravenoso para 30 minutos seguido de 1 gramo por hora
Eclampsia
1. Es el inicio de convulsiones que no pueden atribuirse a otra causa en una mujer con preeclampsia
  1. Convulsiones tónico-clónicas generalizadas, generalmente autolimitadas a 1-2 minutos que aumenta en gran proporción el riesgo para la madre y el feto
2. Tipos
  1. Preparto
  2. Transparto
  3. Puerperal
3. Más frecuente en el último trimestre
4. Tratamietno
  1. Vigilancia de:
    1. FCF
      1. Es común la Bradicardia durante las convulsiones seguida de taquicardia refleja
    2. Presencia de Actividad Uterina
    3. Sangrado transvaginal
      1. Riesgo de Desprendimiento placentario posterior del 7-10%
  2. Sulfato de Magnesio
    1. Crisis: 4-6gr. IV en 5 min. diluido en 100 ml. de solución fisiologica.
      1. Mantenimiento: 1gr. IV x h. diluido en 900ml de sol. fisiológica con 10gr de sulfato de mg. x 24h
        Recurrencia: 2-4gr. pasar en 10 min. diluido en 100ml de sol. fisiológica
    2. Monitoreo por toxicidad
      1. Reflejo rotuliano
      2. FR >16 RPM
      3. Letargia
Síndrome de HELLP
1. Afectación multisistémica del embarazo que se caracteriza por hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia
  1. Siglas en Inglés
    1. H
      1. Hemolytic anemia
    2. EL
      1. Elevated Liver enzimes
    3. LP
      1. Low Plaquets count
  2. Complicaciones
    1. Muerte Materna 6.3%
    2. Ruptura Hepática
    3. Hematoma
  3. Clasificación
  4. Tratamiento
    1. > 34 semanas
      1. Interrupción del Embarazo en cuanto se logre la estabilización materna
        Única resolución del Síndrome de HELLP
        Sulfato de Magnesio y tratamiento antihipertensivo
    2. < 34 semanas
      1. Inductores de Madurez pulmonar
        Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas 2 dosis
        Dexamentasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por 4 dosis
        Posteriormente
        Resolución del embarazo entre 24 a 48 horas
  5. Manifestaciones
    1. Edema generalizado y aumento de peso desproporcionado.
      1. 50%
    2. Dolor abdominal en el hipocondrio derecho o epigastrio
    3. El dolor abdominal frecuentemente es tipo cólico y fluctuante.
    4. Cefalea
      1. 60%
    5. Visión borrosa
      1. 20%
    6. Náusea, vómito.
    7. Malestar general.
Elaboro: Guirao Monterrosa Andy Brians

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