HISTORIA CLÍNICA

Filiación
1. Nombre
2. Edad
3. Sexo
4. Lugar de nacimiento
5. Domicilio
6. Estado civil
7. Profesión
8. Situación laboral
Motivo de consulta
1. Lo que ha ocasionado la visita
2. Se rellena con las propias palabras del paciente
3. Percepción de los acontecimientos
Enfermedad actual
1. Atención de los primero síntomas y su evolución
2. Exacerbaciones o remisiones y sus circunstancias
3. Tratamientos los más eficaces
4. En pacientes graves, adquirir datos de la familia
Antecedentes
1. Personales
  1. 1ra infancia
    1. Relaciones emocionales
    2. Psicopatología infantil
  2. 2da infancia
    1. Vida escolar
    2. Relaciones sociales
  3. Pubertad y adolescencia
    1. Socialización-adaptación
    2. Cambios coorporales
  4. Madurez
    1. Actividad laboral
    2. Relaciones sentimentales
    3. Matrimonio
    4. Hijos
    5. Trastorno físicos
  5. Hábitos interéses
  6. Actitud para con la familia
  7. Actitud frente a la enfermedad
  8. Antecedentes familiares
Examen físico y neurológico
1. Pulso, peso, talla, examen físico regional
2. Pulso, peso, talla, examen físico regional
3. Lateralidad manual, nervios craneales, sistema motor, sistema sensorial, reflejos, función cerebelosa
Exploración psicopatológica
1. Descripción general
2. Emociones
3. Alteraciones perspectiva
4. Proceso del pensamiento
5. Orientación

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