Protocolo de atención a la embarazada menor de 15 años

El embarazo adolescente, un problema de salud pública
1. DETERMINANTES SOCIALES
  1. Sector de la salud: (Atención a embarazada y servicios de promoción y prevención de SSR(desinformación))
  2. Cultura, Condición de genero
  3. Violencia sexual
  4. condiciones socioeconómicas, pobreza y desplazamiento
  5. Religión
ASPECTOS NORMATIVOS PARA BRINDAR ATENCIÓN EN LA SALUD A LA ADOLESCENTE GESTANTE
1. La Ley 1098 del 2006, Infancia y Adolescencia:
2. La Ley 1122 de 2007: modificó el Sistema general de salud y seguridad social (SGSSS)
  1. Promover la salud, detectar y prevenir los principales factores de riesgo y condiciones de salud.
  2. La salud sexual y reproductiva, la salud mental y las violencias, adolescentes y jóvenes como la población más vulnerable.
3. El Decreto 3039 de 2007, que adopta el Plan nacional de salud pública
  1. Mejorar la salud sexual y reproductiva, servicios de salud amigables para adolescentes y jóvenes, oferta anticonceptiva
4. El decreto 1011 del 2006, obliga prestación de servicios con atributos de calidad a adolescentes y jóvenes
RUTA CRÍTICA PARA LA ATENCIÓN DE LA EMBARAZADA MENOR DE 15 AÑOS
1. Niña menor de 14 años de edad embarazada de un adulto y/o detección de un evento de violencia sexual
  1. Ruta de atención intersectorial para < de 18 años victimas de violencia sexual
    1. Detección Sectores salud, educación, justicia, policial
      1. Atención inmediata (urg. medica)
        SALUD: Hospitales, clínicas, centros de salud.
        JUSTICIA: Fiscalía General de la Nación, policia nacional
        Protección Defensorías de familia del ICBF, comisarías de familia
2. Niña < de 14 años de edad embarazada de un adolescente > de 14 años y < de 18 años
  1. Ruta de atención intersectorial, víctimas de violencia sexual
    1. Atención inmediata
      1. SALUD, Hospitales, clínicas, centros de salud.
        PROTECCIÓN, Defensorías de familia del ICBF, comisarías de familia
        JUSTICIA, Fiscalía General de la Nación, policia nacional
        <remite
3. Niña < de 14 años de edad embarazada de un adolescente < de 14 años
  1. poco frecuente
    1. Ruta de atención intersectorial en embarazo
      1. JUSTICIA, Fiscalía General de la Nación, policia nacional
        SALUD, Hospitales, clínicas, centros de salud.
        <->
        PROTECCIÓN, Defensorías de familia del ICBF, comisarías de familia
DIAGNOSTICO
1. Síntomas vagos que sugieren problemas psicosomáticos.
  1. Amenorrea, oligomenorrea, fatiga/cansancio, aumento sensibilidad de los senos, Distensión abdominal • Nauseas /vómito/mareos • Cefalea/desmayos • Aumento de la frec. urinaria • Cambios en el patrón alimenticio/sueño• Disminución del rendimiento escolar • Cambios en las relaciones con la familia y el entorno social
    1. Historia clínica completa (suficiente tiempo) y examen físico, podemos encontrar:
      1. Cambios de peso (principalmente aumento) • Secreción mamaria • Aumento del perímetro abd. • Palpación del útero en el hipogastrio • hiperpigmentación facial, de la línea media y estrías • Cérvix y fondos vaginales violáceos (vaginoscopia) • Cuello reblandecido, aumento del tamaño uterino, presencia de “pulso” en las caras laterales del útero (tacto vaginal).
        Elevada sospecha o confirmación de la actividad sexual de la paciente y acompañamiento
        Confirmar Dx
        PRUEBA DE BETA-HCG en sangre u orina (confiable 10–14 días > del último coito sin protección
        ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL,
        Embarazos < a la semana 10, muy útil para establecer la edad gestacional. Será mandatoria en menores de 14 años
        Pertinente si hay dudas con la FUR o alguna manifestación patológica como amenaza de aborto en jovenes.
        Embarazos > a 10 – 12 semanas
        Ecografía transabdominal
        Presencia de la frecuencia cardiaca fetal
        Identificación de las partes fetales a través de la palpación abdominal
CONSEJERÍA SOBRE LAS OPCIONES QUE PUEDE TENER LA ADOLESCENTE FRENTE AL EMBARAZO
1. Interrumpir voluntariamente el embarazo (IVE)
  1. Constituya peligro la vida o la salud de la mujer, certificada por un médico.
    1. Se prohíbe interponer obstáculos para el acceso a IVE bajo las causales despenalizadas en la sentencia C – 355 de 2006
      1. Realizar juntas médicas, de revisión o de aprobación que ocasionan tiempos de espera injustificados
      2. Impedir a las niñas en estado de gravidez dar libremente su consentimiento para efectuar la IVE, cuando sus representantes legales no están de acuerdo.
      3. Imponer requisitos adicionales: dictámenes de medicina forense; órdenes judiciales; exámenes de salud no necesarios; autorización de familiares, etc.
      4. Alegar objeción de conciencia colectiva que desencadena, a su turno, objeciones de conciencia, institucionales e infundadas
      5. Suscribir pactos – individuales o conjuntos - para negarse a practicar la interrupción del embarazo.
      6. Acogerse a formatos que incidan en que las entidades hospitalarias no cuenten con médicos dispuestos a prestar la IVE (son víctimas de discriminación o reciben presiones en el sentido de abstenerse de practicar abortos
      7. Descalificar conceptos médicos expedidos por psicólogos (Ley 1090 de 2006 les reconoce el status de profesionales)
      8. Ser reticentes en cumplir a cabalidad con las reglas de referencia imprescindibles para practicar el aborto, no está disponible en el centro hospitalario al que acude la paciente.
    2. No disponer dentro de algunas redes públicas de prestadores del servicio de salud en los niveles departamental, distrital y municipal del servicio de IVE
    3. Si el médico objetor de conciencia es el único prestador del servicio disponible, no podrá hacer uso de su derecho a objeción
      1. Es inadmisible que transcurran más de 5 días entre la solicitud y la realización de la IVE y la decisión de la niña prima sobre la de sus padres
      2. Las E.P.S a quien se les solicita la IVE con una certificación médica de un profesional externo, se puede refutarla a través de sus profesionales de la salud, pero tal trámite debe darse en todo caso dentro de los 5 días para contestar la solicitud de IVE, si se superan se debe proceder con el concepto del médico externo
  2. Cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida, certificada por un médico.
  3. Cuando sea el resultado de una conducta, debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo o de inseminación artificial o transferencia de óvulo fecundado no consentida, o de incesto
2. Llevarlo a término y asumir la maternidad
  1. El ICBF debe brindar apoyo psicosocial a la madre y padre adolescentes para que puedan permanecer con su hijo, o para otorgar el consentimiento libre de adopción
    1. Ningún recién nacido podrá ser separado de su madre antes de cumplir el mes de edad
      1. Programas especializados en apoyo a madres gestantes/lactantes adolescentes, para embarazadas < de 15 años
  2. Derecho a recibir información y educación sobre todo lo referente a la puericultura “el arte de la crianza de los hijos”
3. Adopción
CONTROL PRENATAL (CPN)
1. Iniciarse tan pronto se confirme el embarazo, ojalá en el primer trimestre (< de la semana 10 y 11) (Adolescentes CPN de forma tardía )
  1. Identificación tardía de su condición.
  2. Temor a que su estado sea revelado en su entorno familiar y social.
  3. Desconocimiento de a dónde o cómo acudir.
  4. Temor a que sus decisiones y conductas sean juzgadas.
  5. Ausencia de servicios de protección social.
  6. Poco entendimiento y conciencia para asumir la postura y cuidado que su condición requiere.
  7. La periodicidad del CPN debe intensificarse en < de 15 años ya que generalmente presentan más riesgo.
2. Condiciones indicativas de mayor requerimiento de control prenatal
  1. ANTECEDENTES MÉDICOS
    1. Trastornos alimentarios, Discapacidad física o mental, Historia obstétrica adversa, Antecedente de cirugía uterina (cesárea previa), Diabetes y patologías renales, Enf. autoinmunes, Hipotiroidismo, Cardiopatías, Coagulopatía, Infecciones (malaria, tuberculosis, dengue).
  2. ESTADO ACTUAL
    1. Ausencia, inicio tardío o mala calidad del CPN, Talla < 1.50 m, IMC < 18.5 o > 25 (desnutrida u obesa), multigestante (>1 evento obstétrico previo), sin apoyo conyugal, Embarazo producto de violación o incesto, Paraclínicos o ecografías con hallazgos anormales, Patología concurrente (Anemia, Fiebre, Cefalea, epigastralgia, HTA, Edema o anasarca, Disnea, Embarazo múltiple, Taquiarritmias fetal, Distocia de presentación o de partes blandas y óseas y Cualquier otra condición según criterio clínico.
  3. CONDUCTAS DE RIESGO
    1. Adolescentes farmacodependientes, alcohólicas, drogadictas y con tabaquismo, con rebeldía y hostilidad, con grupos de amigos con conductas de riesgo, deambulantes o trabajadoras del sexo
  4. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS)
  5. RIESGO PSICOSOCIAL PERSONAL
    1. Nivel de instrucción, que han desertado del sistema educativo, que niegan, rechazan o no aceptan el embarazo, con ideas persistentes de aborto o presionadas para abortar, con problemas en las relaciones interpersonales, con trastornos mentales y sin proyecto de vida definido
  6. RIESGO PSICOSOCIAL FAMILIAR
    1. Adolescentes agredidas por sus compañeros, sus padres o parientes, que son abandonadas o rechazadas por la familia, familias que no satisfacen las necesidades básicas o que están en pobreza y que son dependientes económicamente.
3. Lineamientos de atención diferenciada a la gestante menor de 15 años
  1. Cita de primera vez: duración 40 minutos. Control prenatal : duración 30 minutos.
  2. Remitir a obstetricia, desde el momento de la identificación de la pte.
  3. El CPN se hará en conjunto entre el obstetra cada 4 semanas y el médico general y/o enfermera, también cada 4 semanas, intercalando la atención cada 2 semanas. Según criterio, la periodicidad puede ser inferior (Este esquema se mantendrá hasta la semana 34).
  4. Valoración y manejo nutricional por nutricionista, desde el inicio del CPN. La periodicidad dependerá del criterio profesional
  5. Valoración y manejo recomendado por personal de salud mental, desde el inicio del CPN, La periodicidad dependerá del criterio profesional.
  6. Valoración y acompañamiento por trabajo social desde donde se debe coordinar, con equipo psicosocial del ICBF, un plan de protección.
  7. Actividades individuales y grupales de educación para el cuidado de la gestación, puericultura y crianza
  8. Valoración por pediatría al inicio de los controles prenatales y hacia el final del mismo con el propósito de desarrollar temas de puericultura prenatal y postnatal.
  9. Remisión en la semana 34 a la institución que atenderá el parto a fin de que ella se familiarice con el equipo tratante y se planee con anticipación la atención. La institución será la de más alta complejidad en la región. A partir de esa semana se hará control por parte de obstetricia de manera semanal hasta el parto.
  10. Valoración preanestésica en la institución donde se va a atender el parto.
4. Características de la atención diferenciada por los componentes del control prenatal
  1. Datos de identificación de la gestante
    1. Datos de los padres o acompañantes en < de 14 años que garanticen la posibilidad de contactarlos en caso necesario
  2. Datos de identificación familiar y de la red de apoyo
    1. Datos y recursos de apoyo familiar y social. Se recomienda la elaboración del ecomapa para la evaluación, planeación e intervención que puede hacerse al individuo y la familia
  3. Antecedentes
    1. Profundizar en ginecoobstétricos (edad de la menarquía, patrón de ciclos menstruales, fecha de las dos últimas menstruaciones, sexarquia, número de compañeros sexuales, antecedente o presencia de flujos vaginales, ETS, cirugía ginecológica e historia y tratamientos de infertilidad), Antecedentes de anticoncepción, Evaluar el estado de las inmunizaciones y recomendar la vacunación según los protocolos en caso de embarazo
  4. Examen físico
    1. Tomar medidas antropométricas: peso, talla, IMC, altura uterina, y valorar el estado nutricional
  5. Laboratorios
    1. Lo dispuesto por la Norma 412 y por la GAI, Solicitar ferritina según criterio médico en casos de sospecha de anemia
  6. Suplementación
    1. Carbonato de calcio 1.2 gr (con 400 UI de vit D en ptes desnutridas) desde la primera visita hasta el final del embarazo y suplemento nutricional según criterio de nutrición
  7. Seguimiento ecográfico
    1. Se deben realizar al menos tres estudios ecográficos
      1. 1. entre las semanas 11-14 para confirmación de edad gestacional y evaluación de marcadores ultrasonográficos de aneuploidia.
      2. 2. entre las semanas 18-22 para valoración de anatomía fetal, marcadores ultrasonográficos de aneuploidia de segundo trimestre y cervicometría vaginal.
      3. 3. entre las semanas 34-38 para evaluación de crecimiento y cálculo de peso fetal, presentación, localización placentaria y volumen de líquido amniótico.
    2. Estudios adicionales si alguna condición de riesgo o morbilidad asociada lo amerita. Las ecografías de detalle se reservarán para los casos en los cuales se requiere Dx específico y seguimiento (ecocardiografía fetal o ecografía doppler). Si la gestante ingresa por fuera del primer trimestre, la 1era ecografía se realiza al momento de la primera consulta.
5. HOSPITALIZACIÓN
  1. Se conservan las recomendaciones establecidas en la Rs 412, hay situaciones como medida de protección en casos especiales (víctimas de violencia basada en género, ubicaciones geográficas de difícil acceso, abandono, discapacidad) y para todas aquellas condiciones que vulneren los derechos de las menores.
PRESTACIONES QUE INCLUYE EL POS Y RESPALDO NORMATIVO CORRESPONDIENTE
1. Prueba de beta-hCG (gonadotropina coriónica subunidad beta
  1. Rs 412 de 2000. Norma técnica de detección de alteraciones del embarazo, Rs 5521 del 27 de diciembre de 2013. nivel l
2. Ecografía transvaginal
  1. Rs 5521 del 27 de diciembre de 2013, Ultrasonografía obstétrica transvaginal - 2 Nivel
3. Ecografía transabdominal (>10 -12 semanas)
  1. Rs 412 de 2000. Norma técnica de detección de alteraciones del embarazo, Rs 5521 del 27 de diciembre de 2013. Ultrasonografía obstétrica transabdominal. Nivel 1
4. IVE
  1. Sentencia de la Corte Constitucional C355 de 2006 Rs 5521 de 27 de diciembre de 2013. Aspiración al vacío de útero para terminación del embarazo. Nivel 2 (Incluye la aspiración manual y la aspiración eléctrica endouterina. Dilatación y legrado para terminación del embarazo. Nivel 3
5. Carbonato de calcio 1000 UI de vitamina D
  1. Rs 5521 de 27 de diciembre de 2013. Calcio (diferentes sales en combinación) Calcio Carbonato + Vitamina D 500-600 mg como calcio y 200 UI de vitamina D tableta.
6. Consulta por obstetra
  1. Rs 5521 del 27 de diciembre de 2013. Acceso directo a especialidad de obstetricia sin remisión de médico general, sin que ello constituya en limitación de acceso a la atención del médico general, cuando el recurso especializado no sea accesible por condiciones geográficas o de ausencia de oferta de servicios especializados en el municipio de residencia. Resolución 5521 de 27 de diciembre de 2013. Consulta por primera vez por medicina especializada.
7. Consulta por nutrición
  1. Consulta de primera vez por nutrición y dietética. NIVEL: 2
8. Consulta por psicología
  1. Rs 5521 de 27 de diciembre de 2013. Consulta de primera vez por psicología. NIVEL 1
9. Analgesia obstétrica
  1. Resolución 5521 de 2013, artículo 32
10. Anticoncepción posparto
  1. Rs 5521 del 27 de diciembre de 2013. Levonorgestrel 75 mg, implante subdérmico, Levonorgestrel (todas las presentaciones), tableta con o sin recubrimiento, Dispositivo Intrauterino
CARACTERÍSTICAS DE SERVICIOS DE CONSEJERÍA, PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y ATENCIÓN EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
1. Atención integral y cálida: (comodidad, respeto, privacidad y protección, comprensión)
2. Equipo transdisciplinario: Para el manejo de las necesidades y problemáticas de SSR (calificado y capaz)
  1. COMPETENCIAS
    1. Equipo capacitado en todos los aspectos conceptuales, normativos, técnicos y adelantos científicos sobre acciones, guías y protocolos de manejo ideales para abordar integralmente los problemas y los factores que afectan la SSR.
    2. Brindar asesoría y atención personalizada y humanizada que evidencie calidad y calidez en el manejo de estos temas íntimos y que garantice el acceso a información, educación, consejería y servicios que satisfagan las expectativas y necesidades de usuarias.
  2. ACTITUDES
    1. respetuosas, comprensivas, facilitadoras y promovedoras de diálogo, abiertas y sin evidenciar prejuicios.
  3. HABILIDADES
    1. Comprensión y aplicación de enfoque integral de SSR.
    2. Comprensión y promoción de enfoque de derecho.
    3. Abordaje de DSR y SSR con enfoque de equidad de género.
    4. Entendimiento y aplicación de enfoque étnico y cultural.
    5. Capacidad y claridad del manejo confidencial y ético de la información.
    6. Promover ejercicio de los derechos.
    7. Promover la demanda oportuna de estos servicios.
    8. Conocer y saber entregar a sus pacientes información y métodos anticonceptivos.
3. Participación en la toma de decisiones
  1. Mecanismos donde usuarios participen activamente en la planeación, ejecución y evaluación de las actividades destinadas a promover y mantener su salud.
4. Intersectorialidad e interinstitucionalidad
  1. Mecanismos de trabajo en red y la coordinación con todos los demás actores y sectores sociales de la comunidad para promover la SSR y el bienestar y desarrollo de sus beneficiarios
5. Manejo ético y confidencial de la información
  1. Los derechos sexuales y reproductivos están basados en los derechos humanos:
    1. Información:(planificación)
    2. Libertad
    3. Privacidad
    4. Vida libre de daño: vivir (seguridad que tiene el usuario en todos los procedimientos que se le realicen)
    5. Igualdad: Los métodos de planificación familiar deben ser dados a conocer en todos los ámbitos para que de esta manera sean accesibles a todas las personas que los soliciten.
    6. Justicia sanitaria
    7. Elección informada
    8. Consentimiento informado
      1. Es la manifestación de la elección informada sobre un procedimiento específico que se va a realizar mediante documento escrito el cual tiene validez si la usuaria:
        Dispone de una información suficiente.
        Comprende la información adecuadamente.
        Se encuentra libre para decidir de acuerdo con sus propios valores.
        Es competente para tomar la decisión.
ANTICONCEPCIÓN EN LA ADOLESCENCIA
1. PROGESTAGENOS
  1. Algunos autores no recomiendan su uso en menores de 15 años (disminución de la masa ósea- reversibilidad-inyectable)
    1. 2. Acetato de medroxiprogesterona
    2. 3. Progestágeno oral
    3. 1. Implantes de levonorgestrel
      1. Ventajas del uso
  2. Es frecuente observar la discontinuación de los métodos anticonceptivos en las adolescentes en los 6 meses postparto. (OLVIDO TOMA O APLICACIÓN)
2. DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS (DIU)
  1. Primera línea en mujeres nulípara, posparto en adolescentes ( Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG))
    1. En nulíparas, se aconseja la utilización de Aines (diclofenaco) y de misoprostol en el momento de la inserción.
  2. Dispositivo de levonorgestrel
    1. Discapacidad menta (disminuir el sangrado menstrual), endometriosis y dolor pélvico
  3. Segunda elección después de los implantes subdérmicos de progestágenos.
3. MÉTODOS DE BARRERA
  1. Disminución de ITS
    1. Doble protección
  2. Motivación para su uso como método anticonceptivo

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