ABORDAJE INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

ABORDAJE INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

1. Preparación

   • 1) Fase Prehospitalaria
     • - Coordinación de grupos para atención en accidente - Notificación del traslado - Mantenimiento de la vía aérea. - Control de hemorragias externas y choque - Inmovilización adecuada del paciente - Traslado Hospital: Fácil acceso, cercano, adecuado
     • 2) Fase Hospitalaria
       • - Equipo, Material y Personal antes arribo paciente - Manejo de la vía aérea, ventiladores - Soluciones intravenosas, derivados sanguíneos - Equipo listo para monitorización - Laboratorio, Radiología y Estudios especiales - Interconsultas correspondientes.

2. Triage

   • Método de selección y clasificación de pacientes basado en los recursos disponibles y necesidades de tratamiento, existen dos situaciones:
     • A. Múltiples lesionados Con peligro inmediato la vida y lesiones múltiples.
       • B. Accidentes masivos o lesionados: Tratamiento primario a los que tienen mayor posibilidad de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, equipo, material, equipo y personal.

3. ABCDE Primario

   • Identificar las situaciones que amenazan la vida. Tratamiento en función de las lesiones sufridas, SV y mecanismo de lesión. Evaluar en forma rápida y eficiente.
     • A. VÍA AÉREA Y PROTECCIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL: Asegurar su permeabilidad y Proteger simultáneamente la columna cervical, Elevación del mentón o desplazamiento mandibular hacia delante.; Aspirar al paciente para evitar obstrucción con secreciones; Detectar obstrucción de vía aérea buscando cuerpos extraños;, fx.faciales mandibulares de tráquea y/o laringe;. Pacientes con TCE y alteración del estado de conciencia requieren de una vía aérea definitiva (Intubación orotraqueal o nasotraqueal) ¿cricotiroidotomía?
       • B. RESPIRACIÓN, VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN. Asegura un buen intercambio de gases para máxima oxigenación. EVALUACIÓN Exponer cuello y tórax. Determinar la frecuencia y profundidad de respiraciones.; Inspección y palpación de tórax detectando lesión torácica. Percutir el tórax buscando timpanismo o matidez. Auscultar tórax bilateralmente.
         • TRATAMIENTO: Administrar oxígeno, Ventilar con una mascarilla con bolsa y válvula., Colocar un monitor de CO2 al tubo endotraqueal, Sellar neumotórax abierto, Colocar un oxímetro de pulso.
         • C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS. 2VIAS.La hipotensión puede ser de origen hipovolémico. Revisión del estado hemodinámico. Identificar fuentes de hemorragía externa o interna. Observación clínica Estado de conciencia: Se altera la perfusión cerebral. Coloración de la piel: Cara color cenizo y la palidez acentuada de extremidades. Pulso: Los centrales femoral y carotídeo deben ser evaluados bilateralmente buscando amplitud, frecuencia y ritmo.
           • D. DÉFICIT NEUROLÓGICO Evaluación neurológica Establece el nivel de conciencia. Determina tamaño, simetría y reactividad de pupilas, A. Alerta. V. Respuesta a estímulos verbales. D. Respuesta a estímulos dolorosos. I. Inconsciente.
             • E. EXPOSICIÓN/CONTROL AMBIENTAL . El paciente debe ser desvestido para un buen examen y una evaluación completa. Al término cubrirlo con cobertores y así evitar hipotermia.
           • -Velocidad de administración de líquido es directamente proporcional a el diámetro interno del catéter e inversamente proporcional a su longitud . Al instalar catéter se extrae sangre: Clasificación sanguínea Pruebas cruzadas Estudios hematológicos Químicos basales Pruebas de embarazo
             • Shock hipovolémico no tratar con vasopresores, corticoesteriodes o bicarbonato de sodio Si continua intervención Qx. Hipovolemia prevenir pérdida de calor corporal
           • Iniciar terapia vigorosa con sol. salina balanceada En forma de bolos administrando 2 a 3 lts. p/respuesta apropiada del Px. Soluciones IV calentar 37 a 40 grados Estado de shock origen hipovolémico Px s/respuesta a terapia IV se administra sangre específica o tipo O negativa
         • Intubación endotraqueal es forma definitiva de controlar VA comprometidas por causas mecánicas, problemas ventilatorios o px. inconscientes
         • Neumotórax a tensión compromete ventilación y circulación se realiza descompresión torácica inmediata Px. Traumatizados recibir oxígeno suplementario No intubados colocar mascarilla con reservorio Oxímetro p/asegurar saturación Hb
       • -Riesgo potencial de compromiso de VA asegurar y proteger - Px. consciente la permeabilidad de VA puede establecerse en forma normal y mantenerse con una cánula -Px. inconsciente s/reflejo nauseoso cánula orofaríngea En duda mantener integridad VA (definitiva).

4. Resucitación

   • Maximiza la vida del paciente, Resucitación agresiva,Tratar lesiones que amenazan la vida

5. Auxiliares y procedimientos durante la resucitación

   • A. MONITORIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA Requieren politraumatizados Taquicardia inexplicable, fibrilación auricular, extrasístoles ventriculares y cambios de segmento ST →lesión cardiaca o trauma cerrado. -Actividad eléctica sin pulso→ taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión y/o hipovolemia profunda -Bradicardia, conducción aberrante y extrasístoles→ hipoxia, hipoperfusión e hipotermia.
     • B. CATETERES URINARIOS Y GÁSTRICOS... SONDA URINARIA Diuresis horaria es un parámetro indicador del estado de volemia y refleja perfusión renal. -Diuresis horaria se realiza mejor c/sonda vesical...SONDA TRANSVESICAL CONTRAINDICADA En pacientes con sospecha ruptura uretral: No insertar s/revisión rectal o genital Sangre en meato urinario Fx pélvica Próstata elevada o no palpable Equimosis perineal Sangre en escroto...SONDA LEVIN: Evita o reduce la distención gástrica y disminuye riesgo de broncoaspiración Buena función se coloca bien y c/succión efeciva En Fx. de etmoides la sonda se coloca por via orogastrica
       • C. MONITOREO: FR y gases arteriales monitorizan VA y respiración del Px sean adecuadas -Oximetria del pulso→ determina colorimétricamente la saturación de O2 de la Hb. no mide ventilación, PaO2
         • D. RAYOS X Y ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS No retraso para resucitación de Px Rx AP de tórax y AP de pélvis guían los esfuerzos de resucitación Rx tórax→ lesiones que ponen en peligro la vida y requieren Tx temprano Rx de pelvis →Fx c/necesidad de transfusión sanguínea
           • Rx no evitarse en Px embarazada Lavado peritoneal Dx y USG →detección temprana de hemorragias internas ocultas Obesidad y el aire en los intraabdominal en intestino puede comprometer imágenes en USG

6. ABCDE Secundaria

   • Revision de cabeza a pies. Incluyendo evaluación de los signos vitales. Cada región del cuerpo se examina teniendo cuidado de no pasar desapercibida una lesión o restándole importancia Escala de coma de Glasgow Estudios complementarios: radiográficos, laboratorios.
     • A. Historia. COMO SUCEDIERON LOS HECHOS., A-M-P-L-I-A: A: Alergias M: Medicamentos tomados habitualmente P: Patología previa LI: Libaciones y ultimos alimentos A: Ambiente y eventos relacionados con el trauma. Evaluar si es: 1. TRAUMA CERRADO,2. TRAUMA PENETRANTE.3. LESIONES POR QUEMADURAS Y CONGELAMIENTO.4. AMBIENTE PELIGROSO. 5. TRAUMA MAXILOFACIAL.
       • B. Examen Físico: cabeza, columna cervical y cuello, torax abdomen, periné/recto/vagina., musculoesqueletico, Evaluación neurologica.
         • AUXILIARES DE LA REVISIÓN SECUNDARIA Rx adicionales de la columna y las extremidades. TAC de la cabeza, tórax, abdomen, y columna. Urografía con medio de contraste. Angiografía. USG de esófago. Broncoscopia, etc.

7. Reevaluación y monitoreo

   • Paciente traumatizado debe ser reevaluado constantemente. Monitoreo continuo de los SV y del gasto urinario. (Diuresis en adultos: 0.5 ml/kg/hr, en niños >1 año: 1 ml/kg/hr). Monitoreo cardiaco. Determinación de gases en sangre. Aliviar el dolor intenso.

8. Consideraciones para traslado

   • Debe realizarse durante la revisión primaria. El proceso de traslado debe iniciarse de inmediato por el personal administrativo. No deben suspenderse las maniobras de evaluación o resucitación. El médico que refiere debe comunicarse con el médico que recibirá al paciente.

9. TRATAMIENTO MÉDICO DEFINITIVO

   • Los criterios de triage ayudan a determinar el nivel, la urgencia y la magnitud de las medidas de manejo inicial en el paciente politraumatizado..
     • Toman en cuenta el estado fisiológico del paciente, las lesiones anatómicas evidentes, el mec. de la lesión, la patología concomitante y factores que puedan modificar el pronóstico del paciente.