Cáncer de próstata

Definición
1. El cáncer de próstata se define como crecimiento anormal de las células de la glándula prostática y que además tiene la capacidad de invadir otros órganos.
  1. Por el tipo de tejido, la mayoría de los cánceres de próstata son adenocarcinomas hay otros muy raros como el cáncer de células transicionales o el de células pequeñas.
Epidemiología
1. En 2002 hubo 679.000 nuevos casos de cáncer de próstata en todo el mundo
2. Es el quinto cáncer más frecuente y el segundo en los varones.
3. El cáncer de próstata es más habitual en la raza negra que en la blanca.
4. En el 2017, en Cuba el cáncer de próstata fue la primera causa de muerte por cáncer en los hombres; la tasa de mortalidad fue de 55,7 x 100 000 habitantes
5. En México durante el trienio 1993-1995, el Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas ubicó el cáncer de próstata en el cuarto lugar.
6. En México el tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma, y las ciudades con mayor número de casos son el Distrito Federal, Jalisco y Veracruz.
Factores de riesgo
1. Biológicos
  1. La edad (más común en mayores de 65 años); la raza (más frecuente en la raza negra y en los caribeños con ascendencia africana), tal vez porque presentan mayores niveles de testosteron ; es menos frecuente en los asiáticos.
2. Genéticos
  1. Es más común en aquellos con antecedentes familiares de primer grado de este cáncer, sobre todo cuando se ha presentado en varios hombres de la familia y en jóvenes.
3. Ambientales
  1. Exposición a la radiación ultravioleta e ionizantes, tóxicos (insecticidas); contaminación ambiental.
4. Conductuales
  1. Hábito de fumar; alcoholismo, sobre todo si se consume alcohol de origen artesanal; exposición a infecciones de transmisión sexual; obesidad, entre otros.
5. Dietéticos
  1. Consumo de grasas de origen animal, leche y productos lácteos.
6. Otros
  1. se presta atención a la vasectomía y a las lesiones premalignas del órgano como factor de riesgo.
Prevención
1. El consumo adecuado de vegetales y micronutrientes antioxidantes se acompaña de un riesgo reducido de cáncer de próstata.
2. Realizar actividad física.
3. Se recomienda realizar tacto rectal y determinación del APE a los varones de 40 años de edad con antecedentes familiares en línea directa de cáncer de próstata.
4. Consulte periódicamente un establecimiento de salud, especialmente, a partir de los 55 años.
Cuadro clínico
1. Los síntomas pueden presentarse hasta varios años después del inicio de la enfermedad y no son específicos.
  1. La mayor parte de los pacientes con cáncer de próstata limitado al órgano son asintomáticos.
    1. Los síntomas urinarios obstructivos (chorro urinario intermitente o con fuerza reducida, interrupción del mismo) suelen reflejar una enfermedad localmente avanzada, que ha crecido en el cuello de la vejiga o la uretra, aunque estos síntomas no se pueden diferenciar de los provocados por la hipertrofia prostática benigna.
      1. Los tumores prostáticos avanzados localmente pueden ser causa de hematuria y hematospermia.
        Cuando se afectan los ganglios pélvicos regionales puede aparecer edema en las extremidades inferiores o de dolor pélvico o perineal.
        Las metástasis suelen afectar al hueso, con frecuencia son asintomáticas o producen un dolor intenso, y causar fracturas patológicas o compresión medular.
        Algunos enfermos desarrollan metástasis pulmonares, hepáticas, pleurales, peritoneales y del sistema nervioso central
Diagnóstico
1. Deberá realizarse tacto rectal y determinación del APE en sangre, y se sospechará cáncer de próstata si en el tacto rectal se encuentran nodulos o induraciones, o si los valores del APE son > 4 ng/dl.
2. Biopsia transrectal guiada por ecografía ( se realizará para confirmar el diagnóstico de los siguientes casos )
  1. Pacientes con sospecha clínica por tacto rectal y elevación del APE sérico.
  2. Pacientes sin sospecha por tacto rectal, pero con valores del APE de 4-10 ng/dl, con disminución del 20% de la fracción Ubre, densidad mayor de 0,15, velocidad mayor de 0,75 ng/ml al año y tiempo de duplicación menor de 3 meses.
  3. Pacientes sin sospecha clínica por tacto rectal y elevación del APE sérico > 10 ng/ml.
  4. A todo paciente con hallazgos anormales en el tacto rectal, aun sin alteración en los valores del APE.
3. Tomografía computarizada
  1. No se recomienda para pacientes asintomáticos con diagnóstico de cáncer de próstata y APE sérico <20 ng/ml, debido a la baja posibilidad (1%) de hallazgos positivos; sólo se recomienda en pacientes con alto riesgo de tener metástasis linfáticas.
4. Gammagrafía
  1. Se considera actualmente el método más sensible de evaluación de las metástasis óseas. Se recomienda realizarla sólo en los pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo.
    1. Recientes investigaciones han hallado que los pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata cuyos valores de APE son >20 ng/ml o muestran un grado 3 en la histopatología tienen una alta probabilidad de desarrollar metástasis óseas.
5. El diagnóstico histopatológico
  1. Se establece mediante el sistema de gradación tumoral de Gleason, que asigna un grado primario al más predominante (1 a 5) y un grado secundario al segundo más predominante, y el grado Gleason se obtiene sumando los dos valores asignados (escala de 2 a 10).
    1. Grado 1: bien diferenciado (Gleason 2 a 4).
    2. Grado 2: moderadamente diferenciado (Gleason 5 a 6).
    3. Grado 3: pobremente diferenciado (Gleason 7 a 10).
6. Estadificación
  1. Es mediante la clasificación de la TNM del American Joint Committee on Cancer para el cáncer de próstata ( ver anexo 1)
Tratamiento
1. Los pacientes de bajo riesgo, con cáncer de próstata localizado, APE <10 ng/ml, Gleason <6 y extensión del tumor TI a T2a.
  1. Se mantendrán bajo vigilancia activa con monitoreo del APE y biopsias periódicas.
    1. Se mantendrán bajo vigilancia activa con monitoreo del APE y biopsias periódicas.
      1. En caso de no haber progresión se realizará radioterapia, y en caso de progresión se realizará una prostatectomía radical con radioterapia externa si quedan márgenes residuales.
2. Los pacientes de riesgo intermedio, con cáncer de próstata localizado, APE de 10-20 ng/ml, Gleason 7 y extensión del tumor T2b a T2c.
  1. Se someterán a prostatectomía radical junto con radioterapia y braquiterapia; en caso de haber márgenes residuales también se realizará radioterapia externa.
    1. Se mantendrán bajo vigilancia activa y con monitoreo del APE.
3. En los pacientes de alto riesgo, con cáncer de próstata localmente avanzado, APE >20 ng/ml, Gleason 8-10 y extensión del tumor T3, o con cáncer de próstata avanzado, con APE >20 ng/ml, Gleason 8-10 y extensión tumoral T4
  1. Se realizará prostatectomía radical más tratamiento hormonal antiandrogénico y radioterapia.
    1. Si se logra el control se mantendrán en vigilancia, y en caso de no haber control se continuará con terapia hormonal antiandrogénica continua. Esta puede incluir la administración de antagonistas del RA, la castración (química o quirúrgica) o su combinación.
      1. Recientes revisiones sistemáticas concluyen que los pacientes con alto riesgo que son sometidos a combinaciones de radioterapia con tratamiento hormonal, así como aquellos que continúan con el tratamiento hormonal por tiempo prolongado (más de 2 años), tienen mejor pronósticos y menos probabilidades de presentar metástasis.
4. A pesar del tratamiento, algunos pacientes experimentan recaídas, que pueden ser tanto locales como distantes y se detectan mediante el monitoreo del APE.
  1. Aquellos cuya recaída es local son candidatos a seguir con el tratamiento hormonal antiandrogénico, mientras que los pacientes que presentan una recaída distante requieren tratamiento sistémico y es poco probable que respondan a la terapia hormonal.
Pronóstico y sobrevida
1. Las tasas de supervivencia a 5, 10 y 15 años para todos los hombres con cáncer de próstata son casi del 100%, 98% y 93%, respectivamente.
2. La supervivencia a 5 años para los pacientes diagnosticados con cánceres locales o regionales es de nuevo casi el 100%.
3. Paciente con metástasis ósea la tasa de supervivencia cae hasta un 30% a los 5 años y la calidad de vida también se ve afectada severamente por la afectación ósea.

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